Column ประจำ
Sponsor

หยุดหรือไม่หยุด

โดย : มัทนา เกษตระทัต
Tags : หยุดยาก่อนถอนฟัน

หมอฟันกลัวเลือดไหลไม่หยุด ถูกสอนกันมานานเป็นสิบๆปีว่าถ้าคนไข้กินยาต้านเกล็ดเลือด (antiplatelet) เช่น Aspirin กับ Clopidogrel (หรือที่เรียกกันตามชื่อยี่ห้อว่าPlavix) และ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) เช่น Warfarin จะต้องหยุดยาก่อนทำฟัน พอปรึกษาแพทย์ก่อน แพทย์จำนวนมากก็ทำตามหมอฟันสั่งหยุดยาให้ด้วย ผู้ป่วยเองก็ถูกสอนมานาน หยุดยามาเองอีกต่างหาก เห็นกันแบบนี้จนชิน แล้วตกลงว่าหลักฐานทางวิชาการล่าสุด guideline ล่าสุดเค้าเขียนไว้ว่าอย่างไร บทความนี้จะสรุปแนวทางปฏิบัติเป็นข้อๆ โดยจะเรียกยา antiplatelet ย่อๆว่า AP และยา anticoagulantว่า AC

  • เลือดแข็งตัวยากขึ้นก็จริง แต่ทันตแพทย์สามารถห้ามเลือดได้ หรือถ้ามี bleeding complication หลังการทำหัตถการขึ้นมาจริงๆก็ยังสามารถจัดการได้ เมื่อเทียบกับความเสี่ยงของ thromboembolic eventที่เพิ่มขึ้นจากการหยุดยา ถึงแม้จะเป็นร้อยละที่เป็นเลขตัวเดียว แต่ผลของมันร้ายแรงทำให้ผู้ป่วยเกิดความพิการและถึงแก่ความตายได้ (เช่น stroke, myocardial infarction, stent thrombosis) โดยผู้ป่วยอาจมี thromboembolic event ประมาณ 10 วันหลังหยุดยาว
  • การเกิด bleeding complication หลังการทำฟันนั้น โดยมากมักเกิดขึ้นในกรณีที่ผู้ป่วยทานยา AP แบบ dual therapy หรือ AC แต่ทันตแพทย์ไม่ได้ใช้มาตรการห้ามเลือดเฉพาะที่เช่นการใส่ dressing ห้ามเลือดและการเย็บแผล การทำให้เกิด trauma กับเนื้อเยื่อชนิดที่ไม่น่าให้อภัย หรือเพราะมีโรคแทรกซ้อนที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ก่อนแล้ว

  • สำหรับผู้ป่วยเบาหวาน ความดันสูง คลอเลสเตอรอลสูง หรือ สูบบุหรี่ ที่ได้รับยาแอสไพรินเพื่อการป้องกันโรคแบบปฐมภูมิหรือคนไข้ที่ได้รับยาแอสไพรินที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 100mg นั้น แพทย์และทันตแพทย์พิจารณาร่วมกันเพื่อหยุดยาก่อนทำฟันได้ อย่างไรก็ตาม ถึงไม่หยุดยา ความเสี่ยงเรื่อง bleeding complication ก็ต่ำมากอยู่ดี guideline ต่างๆจึงไม่แนะนำให้หยุดยาแอสไพรินหากไม่มีข้อจำกัดด้านอื่นๆ
  • สำหรับคนไข้ที่ได้รับยา AP แบบdual therapy นั้น ไม่ควรหยุดยาก่อนทำฟัน (หรือผ่าตัดตา หรือ การตัดชิ้นเนื้อระดับผิวหนัง) โดยเฉพาะในช่วง 1 ปีแรก หากต้องทำการผ่าตัดใหญ่ จะแนะนำให้หยุด clopidogrel ตัวเดียว ให้กินแอสไพรินต่อและให้เริ่ม clopidogrel โดยเร็วที่สุดหลังผ่าตัด
  • สำหรับคนไข้ที่ได้รับยา Warfarin นั้น ถ้าค่า INR อยู่ระหว่าง 2.0-4.0 ไม่ควรหยุดหรือปรับยา warfarin ก่อนการทำฟัน (โดยค่า INR < 4.0 นั้นเป็นค่าแนะนำจาก consensus คณะผู้เชี่ยวชาญ ส่วนค่า INR < 3.5 นั้นเป็นคำแนะนำจากผลการศึกษาแบบ clinical trial ซึ่งยังมีจำนวนน้อย ผู้เขียนเองไม่เคยเจอผู้ป่วยที่ INR > 3.5เลยเพราะแพทย์ก็จะพยายามคุมไม่ให้เกินค่าประมาณนี้อยู่แล้ว)
  • ทั้งนี้ทั้งนั้นถ้าเป็นไปได้ทันตแพทย์ควรแจ้งและ/หรือปรึกษาแพทย์ประจำตัวของคนไข้ โดยเฉพาะในกรณี AP dual therapy และ ACและโดยส่วนตัวแล้วจะไม่ส่งขอค่า INR โดยตรงกับแลบ แต่จะขอผ่านแพทย์ประจำตัวของผู้ป่วย ให้แน่ใจว่าแพทย์ทราบว่าผู้ป่วยจะมาทำฟัน โดยแจ้งแพทย์ให้ละเอียดว่าหัตถการที่เราจะทำนั้นคืออะไร รายละเอียดเรื่องความยากง่ายของงานหัตถการ จะมี trauma กับเนื้อเยื่อมากน้อย ใช้เวลานานประมาณเท่าไหร่ ความจำเป็นที่ต้องรีบทำหัตถการนั้นๆ หรือถ้าพอเลื่อนออกไปได้ก็ให้แจ้งแพทย์ด้วย เพื่อที่แพทย์จะได้พิจารณาได้ง่ายขึ้นว่าจำเป็นต้องปรับยาให้ค่า INR ลดลงมาหรือให้ยาอื่นเพื่อช่วยในการแข็งตัวของเลือดหรือควรเลื่อนการทำฟัน ทันตแพทย์ควรแจ้งหรือส่งปรึกษาแพทย์ ไม่ใช่เพราะ “เซฟ” ตัวเองทางกฎหมาย แต่เพื่อการประเมินผู้ป่วย ทำสิ่งที่ดีที่สุดให้กับผู้ป่วยคนนั้นๆ guideline ก็คือ guideline แต่การพิจารณาผู้ป่วยแต่ละกรณีนั้นสำคัญไม่แพ้กัน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีโรคตับ ไต ไขสันหลัง ลิวคีเมีย thrombocytopenia การอุดตันของทางเดินท่อน้ำดี หรือ ลำไส้ไม่ดูดซึมสารอาหาร (โดยเฉพาะวิตามิน K)
  • แพทย์โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมองมักจะตอบ consult กลับมาว่าไม่อยากให้หยุดยาในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อ thromboembolic event แต่แพทย์อีกจำนวนมากไม่ทราบว่าทันตแพทย์สามารถห้ามเลือดเฉพาะที่ได้ด้วยการแพ็ค dressing และเย็บแผล จึงให้หยุดยา ในขณะเดียวกันหากทันตแพทย์ยืนยันว่าต้องถอน อยากให้หยุดยา แพทย์บางท่านถึงแม้จะรู้ว่ามีความเสี่ยง thrombosis ก็อาจจะเลือกให้การตัดสินใจอยู่ที่คนไข้และญาติว่า มีความเสี่ยงนะ จะเสี่ยงหรือไม่ ซึ่งเหตุการณ์แบบนี้ไม่จำเป็นที่จะต้องเกิดขึ้นถ้าทันตแพทย์สื่อสารให้ละเอียดเมื่อส่งปรึกษาแพทย์
  • ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจค่า INR ก่อนนัดทำฟัน 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะในกรณีที่ค่า INR ของผู้ป่วยยังไม่คงที่ แต่ถ้าค่า INR ค่อนข้างคงที่แล้วการตรวจค่า INR สามารถทำได้ล่วงหน้าถึง 72 ชั่วโมง
  • ไม่ต้องตรวจ bleeding time เพราะไม่มีประโยชน์ในโลกความเป็นจริงทางคลินิก (no clinical relevant)
  • คุยกับผู้ป่วยและญาติให้เข้าใจว่าอาจใช้เวลานานกว่าเลือดจะหยุดไหล และถ้าเลือดไม่ยอมหยุด ทันตแพทย์จะทำการห้ามเลือดให้ได้

  • การผ่าตัดเล็ก (minor surgery) ที่ไม่จำเป็นต้องหยุดหรือปรับยา ได้แก่ การถอนฟันไม่เกิน 3 ซี่ นับรวมถึงการถอนฟันแบบ surgical removalการผ่าตัดเหงือก งานครอบฟันสะพานฟันและการขูดหินปูนเกลารากฟัน แน่นอนว่าทันตแพทย์ทำงานลำบากขึ้น แต่ก็ต้องบอกตัวเองไว้เสมอว่า “มันจำเป็นที่ชีวิตจะต้องลำบากบ้างในบางครั้ง” ไปๆมาๆงานถอนฟันนั้นกลายเป็นงานที่จัดการง่ายที่สุดเพราะถอนเสร็จก็ใส่ dressing ห้ามเลือด เย็บแผล แต่งาน crown การทำ crown-lengthening งานอุดฟันที่ผุใต้เหงือก หรือแม้กระทั้งการอุด class II ธรรมดาๆแต่เหงือกอักเสบร่วมกับผลของยาละลายลิ่มเลือดนั้น ทำไปห้ามเลือดไปเหนื่อยนักเชียว
  • เราก็ต้องเผื่อเวลาให้มากขึ้น ทำงานให้ trauma น้อยที่สุด พยายามให้ผู้ป่วยควบคุมคราบจุลินทรีย์เพื่อลดการอักเสบของเหงือกให้ได้ดีที่สุดเสมอ เวลาขูดหินปูนเกลารากฟันให้เริ่มทำทีละน้อยเช่น 1 quadrant เพื่อประเมินดูก่อนว่าจะจัดการกับปริมาณเลือดได้หรือไม่ นัดผู้ป่วยมาในตอนเช้าของวันแรกๆของสัปดาห์ ถ้ามีอะไรที่ยุ่งยากซับซ้อนเกิดขึ้นจะได้มีเวลาดูแลผู้ป่วยต่อได้
  • ใช้ยาชาที่มี vasoconstrictor พยายามไม่ทำ regional nerve block หากจำเป็นต้อง block ให้ใช้ aspirating syringe
  • ใช้มาตรการห้ามเลือดเฉพาะที่ เช่น แพ็ค oxidized cellulose หรือ collagen sponge หรือ resorbable gelatin sponge แล้วเย็บแผล กัดก๊อซ 15-30 นาที หากใช้ไหมละลายขนาดเล็กจะมี plaque เกาะในบริเวณแผลน้อยกว่า

  • หากไม่ใช้ไหมละลายให้นัดตัดไหมภายใน 4-7 วัน
  • ไม่ควรจ่ายยาแก้ปวด NSAID แอสไพริน หรือ Cox-2 inhibitors ส่วนยาที่ปลอดภัยที่สุดคือ paracetamol (acetaminophen) อย่างไรก็ตามถ้าผู้ป่วยได้รับยาเป็นประจำต่อเนื่องเป็นเวลานานอาจมีผลต่อการแข็งตัวของเลือดได้
  • อาจพิจารณาจ่ายน้ำยาบ้วนปาก epsilon-amino caproic acid หรือ 4.8% Tranexamic acid หากแต่มีราคาสูงและหาได้ยากอีกทั้งมีงานวิจัยว่าใช้ได้ผลดีเมื่อใช้เดี่ยวๆ หากใช้เสริมกับมาตรการห้ามเลือดอื่นๆนั้น น้ำยาบ้วนปากไม่ได้เพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา
  • แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าหากมีเลือดออกอีกหลังจากที่เลือดหยุดไปแล้ว ให้กดที่แผลหรือกัดด้วยผ้าก๊อซนาน 20 นาที หากเลือดไม่หยุดให้ติดต่อทันตแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ตามชื่อและเบอร์โทรศัพท์ที่ให้ไว้ได้ตลอดเวลา

  • หากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวที่ต้อง premed ด้วยยาปฏิชีวนะ ทันตแพทย์สามารถให้ Amoxicillinได้โดยไม่ต้องปรับยา Warfarin หากให้เพียง dose เดียว (ส่วน Clindamycin ไม่มี interaction กับ Warfarin)
  • หากผู้ป่วยได้รับยาAmoxicillin หรือ Erythromycin มากกว่า 1 dose ควรระวังเรื่องbleeding ควรซักประวัติให้ดีว่าผู้ป่วยได้รับยาเพื่อรักษาอาการติดเชื้อที่อื่นก่อนมาพบทันตแพทย์หรือไม่
  • หลีกเลี่ยง Metronidazole หรือหากไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้ให้ปรึกษาแพทย์เพื่อปรับยา AC ลง
  • ควรระวังหากผู้ป่วยทานเหล้าเป็นประจำ ทาน high dose vitamin E หรือ อาหารเสริมเช่น โสม ขิง แปะก๊วย กระเทียม และ น้ำมันปลา

ขอบพระคุณ ทพญ. แพร จิตตินันท์ และ ทพญ. วรวรรณ คุโณทัย สำหรับความช่วยเหลือในการปรับปรุงบทความก่อนส่งตีพิมพ์ ตัวอักษรเอียงเป็นความคิดเห็นและประสบการณ์ส่วนตัวของผู้เขียน ส่วนตัวอักษรธรรมดานั้นเป็นการแปลและเรียบเรียงมาจาก guideline ล่าสุดตามรายชื่อเอกสารอ้างอิงดังต่อไปนี้

  • 1. Diermen et al. Dental management of patients using antithrombotic drugs: critical appraisal of existing guidelines. OOOOE. Volume 107, Number 5: 617
  • 2. A Science Advisory From the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, With Representation From the American College of Physicians. Prevention of Premature Discontinuation of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Stent. Retrieved on January 9, 2013 from http://circ.ahajournals.org/content/115/6/813.full

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com