Column ประจำ
Sponsor

จ่าย(ยา)มากไป ไม่มีผลดี(นะจ๊ะ)

โดย : ทญ. วรวรรณ คุโณทัย รพศ. ชลบุรี

ทุกวันนี้ ยาปฏิชีวนะ (antibiotic) ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายการใช้อย่างพร่ำเพรื่อ ไม่สมเหตุผล นำไปสู่วิกฤตเชื้อดื้อยา และยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอาการข้างเคียงซึ่งอาจทำให้เสียชีวิต เช่นการแพ้ยาอย่างรุนแรงฉับพลัน (anaphylaxis) หรือ พิการ เช่น ตาบอด อวัยวะต่างๆ เช่นตับ ไตอาจถูกทำลายได้จากพิษของยา

เมื่อใดจึงจะจ่ายยาปฏิชีวนะแก่ผู้ป่วย

การใช้ยาปฏิชีวนะมีเหตุผลอยู่ 2 ประการ คือ ใช้เพื่อรักษาการติดเชื้อและใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อ(antibiotic prophylaxis)

การใช้ยาปฏิชีวนะมีเหตุผลอยู่ 2 ประการ คือ ใช้เพื่อรักษาการติดเชื้อและใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อ(antibiotic prophylaxis)

ยาปฏิชีวนะ (antibiotic) ใช้สำหรับ bacterial infection เท่านั้น การติดเชื้อราหรือเชื้อไวรัสในช่องปากไม่มีข้อบ่งชี้ การติดเชื้อที่จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะจะมีอาการและอาการแสดงเฉพาะที่และทางระบบ คือปวด บวม แดง ร้อนของเนื้อเยื่อที่มีการติดเชื้อ ร่วมกับมีไข้ ต่อมน้ำเหลืองบวม โต กดเจ็บ อ่อนเพลีย เม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนมากขึ้นกว่าปกติ เช่น acute pericoronitis, fascial space infection เป็นต้น

ยาปฏิชีวนะไม่ใช่ยาแก้อักเสบดังนั้นถ้ามีการอักเสบของฟัน (pulpitis)ที่แสดงออกด้วยการปวดฟันจึงไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะ หรือการอักเสบตามธรรมชาติของแผลผ่าตัดเช่น แผลผ่าฟันคุด จะมีอาการปวดและบวมได้ ลักษณะนี้ก็ไม่จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะเพราะเป็นการตอบสนองของร่างกายตามปกติ

ถึงแม้จะมี bacterial infection ในช่องปากแต่ถ้าเป็นการติดเชื้อเรื้อรังเพียงเล็กน้อย ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อเฉียบพลัน เช่น chronic periodontal abscess

ก็ไม่มีความจำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะเสมอไป หากผู้ป่วยมีความต้านทานปกติ เพียงกำจัดสาเหตุและรอดูผลการตอบสนองของภูมิคุ้มกันของร่างกายในการกำจัดการติดเชื้อไปก่อน

เมื่อมีการติดเชื้อที่มีสาเหตุจากฟัน (odontogenic infection) ควรเลือกใช้ยาปฏิชีวนะชนิดใด?

จากการศึกษา การติดเชื้อที่มีสาเหตุจากฟันมักเกิดจาก anaerobic bacteria และ gram positive aerobic bacteria ได้แก่ Streptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, Porphylomonas, Fusobacterium, Straphylococcus, E. coli, Klebsiella และ Pseudomonas เป็นต้น

ยาปฏิชีวนะที่มักเลือกใช้เป็นอันดับแรกได้แก่ penicillin หรือ amoxicillin ส่วน erythromycin, roxithromycin, และ clindamycin จะถูกเลือกใช้ในคนไข้ที่มีประวัติแพ้ยากลุ่ม penicillin สำหรับ metronidazole มักใช้ร่วมกับ penicillin หรือ amoxicillin ในกรณีที่เป็นการติดเชื้อที่รุนแรงจาก anaerobic bacteria เช่น Bacteroides fragillis เป็นต้น

ต้องใช้ยาปฏิชีวนะนานเท่าไรจึงจะเหมาะสม

การรักษาการติดเชื้อต้องให้ยาปฏิชีวนะจนกว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อถูกกำจัดไปจนหมด มิฉะนั้นอาจเกิดการติดเชื้อซ้ำกลับขึ้นมาอีก ในการติดเชื้อที่ไม่รุนแรงหรือซับซ้อน ผู้ป่วยมักมีอาการดีขึ้นชัดเจน คือไม่มีไข้ ไม่ปวด ไม่มีหนองไหลจากแผลแล้ว ประมาณวันที่ 2-4 และเชื้อที่เป็นสาเหตุมักถูกทำลายหมดประมาณ 3 วัน ดังนั้นเมื่อรวมระยะเวลาแล้วผู้ป่วยควรได้รับยาปฏิชีวนะนานประมาณ 5- 7 วัน แต่ถ้าเป็นการติดเชื้อที่รุนแรงขึ้น ระยะเวลาการทุเลาจากการติดเชื้อเข้าสู่ภาวะปกติใช้เวลานานกว่า 4 วัน ระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะทั้งหมดจะต้องนานเกินกว่า 7 วัน

เมื่อใดจะจ่ายยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ (antibiotic prophylaxis)

การจ่ายยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อจะให้ใน 2 ลักษณะคือ ให้เพื่อป้องกันการติดเชื้อของบาดแผลผ่าตัดหรือถอนฟัน ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันต่ำเช่น เบาหวาน พิษสุราเรื้อรัง ขาดอาหารเรื้อรัง ผู้ป่วยที่ได้รับเคมีบำบัด หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น แม้การถอนฟันหรือการผ่าตัดจะเกิดบาดแผลไม่ใหญ่ ไม่ชอกช้ำมาก แต่ในผู้ป่วยเหล่านี้จะมีการติดเชื้อได้ง่ายจึงควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อด้วย อีกลักษณะคือการให้ยาเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ส่วนอื่นของร่างกาย ได้แก่การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน bacterial endocarditis และการติดเชื้อบริเวณข้อเทียม (joint prostheses)

ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน Bacterial endocarditis อย่างไร

จากข้อแนะนำของสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American Heart Association recommendation)ในปี ค.ศ. 2007 มีข้อพิจารณา 2 ประเด็นคือ ภาวะของหัวใจที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ และหัตถการทางทันตกรรมใดที่ทำให้มีบาดแผลเลือดออก(ตารางที่ 1-3)

ตารางที่ 1
ภาวะของหัวใจที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงสุดต่อการเกิด bacterial endocarditis ควรได้รับ antibiotic prophylaxis สำหรับหัตถการทางทันตกรรม
  • มีลิ้นหัวใจทียม
  • เคยมีประวัติ Infective endocarditis (IE) มาก่อน
  • โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (congenital heart disease)* ชนิดต่อไปนี้
  • ภาวะหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียวที่ไม่ได้รับการผ่าตัด รวมถึงผู้ป่วยที่ได้รับการทำ palliative shunt และ conduits

    6 เดือนแรกหลังการผ่าตัดหรือทำหัตถการแก้ไขภาวะหัวใจพิการแต่กำเนิดแบบหายขาดชนิดที่มีการใส่หรือฝัง ด้วยวัสดุหรืออุปกรณ์เทียมไม่ว่าจะด้วยการผ่าตัดหรือการใส่สายสวนหัวใจ**

    ภาวะหัวใจพิการแต่กำเนิดที่ได้รับซ่อมรูรั่วแล้วแต่ยังเหลือความผิดปกติอยู่ในบริเวณหรือใกล้เคียงที่ใส่อุปกรณ์เทียมซ่อมรูรั่ว(เนื่องจากอุปกรณ์ขัดขวางการเกิด endothelialization)

  • ผู้ป่วยที่เปลี่ยนถ่ายหัวใจที่เกิดโรคของลิ้นหัวใจร่วมด้วย ( cardiac valvulopathy)

* โรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดที่นอกเหนือจากที่ระบุไว้ ไม่จำเป็นต้องให้ antibiotic prophylaxis อีกต่อไป

** การใช้ antibiotic prophylaxis มีความจำเป็น เนื่องจาก endothelialization คลุมวัสดุเทียมจะเกิดภายในช่วง 6เดือนแรกหลังผ่าตัดหรือหัตถการหัวใจ

ตารางที่ 2
หัตถการทางทันตกรรมที่แนะนำให้ใช้ยา เพื่อป้องกัน endocarditis ในผู้ป่วยโรคหัวใจตามตารางที่ 1

หัตถการทางทันตกรรมทุกชนิดที่เกี่ยวข้องกับ gingival tissue หรือบริเวณปลายรากฟันหรือทำให้เกิดการฉีกขาดของ oral mucosa*

* หัตถการและเหตุการณ์ต่อไปนี้ไม่จำเป็นต้องได้ antibiotic prophylaxis:

  • การฉีดยาชาเข้าสู่บริเวณที่ไม่มีการติดเชื้อ
  • การถ่ายภาพรังสีในช่องปาก
  • การใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้หรือเครื่องมือจัดฟัน
  • การปรับแต่งเครื่องมือจัดฟัน
  • ฟันน้ำนมหลุดเองตามธรรมชาติ
  • การมีเลือดออกจากการบาดเจ็บบริเวณริมฝีปากหรือ oral mucosa
ตารางที่ 3  การให้ยาปฏิชีวนะสำหรับหัตถการทางทันตกรรม
สถานการณ์ ยาปฏิชีวนะ Single dose 30-60 นาทีก่อนทำหัตถการ
ผู้ใหญ่ เด็ก
รับประทานทางปากได้ Amoxicillin 2 g 50 mg/kg
ไม่สามารถ
รับประทานทางปากได้
Ampicillin
or
Cefazolin or Cetriaxone
2 g IM or IV

1g IM or IV
50 mg/kg IM or IV

50 mg/kg IM or IV
แพ้ penicillin หรือ ampicillin
รับประทานทางปากได้
Cephalexin* **
or
Clindamycin
or
Azithromycin or Clarithromycin
2 g

600 mg

500 mg
50 mg/kg

20 mg/kg

15 mg/kg
แพ้ penicillin หรือ ampicillin
ไม่สามารถรับประทานทางปากได้
Cefazolin or Cetriaxone**
or
Clindamycin
1 g IM or IV

600 mg IM or IV
50 mg/kg IM or IV

20 mg/kg IM or IV

* อาจใช้ first หรือ second generation cephalosporin ชนิดรับประทานขนานอื่นที่ขนาดเท่าเทียมกันแทนได้ทั้งในผู้ใหญ่และเด็ก

** ไม่ควรใช้ cephalosporins.ในผู้ป่วยที่มีประวัติเกิด anaphylaxis, angioedema หรือ urticaria จากการใช้ยา penicillin หรือ ampicillin

เอกสารอ้างอิง

  • Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever,Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-54.
  • Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, Fox PC. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138:458-74.
  • Niederman MS. Principles of appropriate antibiotic use. Int J Antimicrob Agents 2005; 26: S170–5

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com