Column ประจำ
Sponsor

แก้เอ๋ย... แก้ปวด

โดย : ชลธิชา อารมย์เสรี

ชนิด ชื่อยาสามัญ ชื่อทางการค้า Preparation
(mg)
Dose Maximum
(mg/day)
Acetaminophen Acetaminophen
(Paracetamol)
Tylenol Sara 325, 500 500-1000 mg
ทุก 4-6 ชม.
4000
Not > 10d
Conventional NSAIDs
Ibuprofen Brufen Advil Nurofen 200, 400 400 mg tid pc 3200
Naproxen Aleve 250 500 mg then
250 mg tid pc
1500
- Synflex 275 - -
Mefenamic acid Ponstan 250, 500 250-500 mg tid pc 2500
Diclofenac Cataflam
Voltaren
25, 50 50 mg then
25 mg tid pc
150
COX II inhibitor
Celecoxib Celebrex 100, 200 200 mg OD
or 100 mg bid pc
400
Etoricoxib Arcoxia 60, 90, 120 120 mg OD Not > 8d
Opioid
Tramadol Tramal Ultram 50 50 mg ทุก 4-6ชม 400

โดยยาแต่ละกลุ่ม มีฤทธิ์ในการระงับปวด ผลข้างเคียง ราคาแตกต่างกันไป สรุปคร่าวๆได้ดังตาราง

Acetaminophen Conventional NSAIDs COX II inhibitor NSAIDs Opioids
Analgesics Mild Mild to moderate Mild to moderate Moderate to severe
Antipyretics + + + -
Anti-inflammations - + + -
GI irritation - ++ +/- -
Liver toxicity + - - -
CVD risk - -/+ ++ -
Renal toxicity - + + -
Pregnancy Safe Not recommended Not recommended Not recommended
Asthma Safe Precaution Precaution Safe
Bleeding disorders Safe Precaution Precaution Safe
Allergy to sulfonamide Safe Safe Contraindication for celebrex Safe
Allergy to NSAIDs Safe Contraindication Contraindication Safe
Price + ++ +++ ++

Paracetamol เป็นยาที่ปลอดภัยที่สุดในการระงับปวด ใช่หรือไม่

paracetamol จะเป็นยาที่ค่อนข้างปลอดภัย ใช้ได้กับทุกกลุ่ม รวมถึง หญิงมีครรภ์ และให้นมบุตร แต่ก็มีข้อควรระวัง คือ ไม่ควรใช้ยา paracetamol ในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับ เนื่องจาก paracetamol เป็นพิษต่อตับ ดังนั้นการสั่งจ่ายยา paracetamol ไม่ควรทานเกิน ครั้งละ 1 g หรือ วันนึงไม่ควรเกิน 4 g ( 500 mg 8 เม็ด) และไม่ควรทานติดต่อกันเกิน 10 วัน

มีข้อควรระวังอะไรบ้างในการให้ NSAIDs

NSAIDs มีฤทธิ์ต้านการทำงานของเกล็ดเลือด โดย ASA จะจับกับเกล็ดเลือดแบบ irreversible ทำให้ เกล็ดเลือดนั้นทำหน้าที่ไม่ได้ตลอดอายุของมัน คือ 7-12 วัน ในขณะที่ NSAIDs ตัวอื่นจับกับเกล็ดเลือดแบบ reversible จึงไม่ควรใช้ NSAIDs ในผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคเลือด bleeding disorder หรือผู้ที่ทานยา prednisolone anticoagulant หรือ antiplatelet เพราะจะทำให้เลือดหยุดยาก

ไม่ควรใช้ NSAIDs ในผู้ป่วยโรคหอบหืด เนื่องจากกลไกการออกฤทธิ์ของ NSAIDs จะไปยับยั้งการสร้าง prostaglandin โดยไปปิดกั้นที่ Cyclo-oxygenase ทำให้ arachidonic acid ผ่านไปทาง lipo-oxygenase มากขึ้น เกิด leukotriene มากขึ้น ทำให้เกิด bronchospasm ได้

ระวังการใช้ NSAIDs ในผู้ป่วยที่เป็นโรคไต อาจทำให้เกิด acute renal failure รวมถึง มีการดึงน้ำ และNa+ กลับมากขึ้น และไม่ควรใช้ NSAIDs ในหญิงตั้งครรภ์ โดยเฉพาะ ช่วงไตรมาสที่ 3 เพราะ อาจทำให้เกิด premature closure of fetal ductus arteriosus และไม่ควรใช้ในหญิงให้นมบุตร

Liver disorder Kidney disorder Asthma Bleeding disorder GE PU DU On ASA / Pred CVD Preg
Acetaminophen X - - - - - - -
Conventional NSAIDs - X X X X X * X
Selective COX-2 inhibitor - X X - * X X X
Tramadol - - - - - - - X

เราสามารถให้ยาแก้ปวดหลายๆตัวร่วมกัน ได้หรือไม่

การให้ยาแก้ปวด สามารถให้ยา หลายชนิดพร้อมกันได้ เพื่อช่วยเสริมฤทธิ์กันในการระงับปวด แต่ต้องเป็นยาคนละกลุ่มกัน เช่น ให้ para คู่กับ NSAIDs ให้ para คู่กับ Opioid ให้ NSAIDsคู่กับ Opioids แต่ไม่ควรให้ NSAIDs หลายๆตัวพร้อมกัน เช่น Brufen ponstan Naprozen Cataflam เพราะนอกจากจะไม่เพิ่มฤทธิ์ระงับปวดแล้ว ยังมี toxicity มากขึ้น

โดยอาจพิจารณาให้ยาหลายตัว หรือให้เป็น combination drug ที่มีขายสำเร็จรูปในท้องตลาด เช่น TWC (Tylenol with codeine), Ultarcet , Parafen ,Ibutamolแต่การให้ยาที่เป็น combination drug ควรจะต้องทราบปริมาณตัวยาแต่ละชนิด เพราะ การทานยาเพิ่มอาจจะทำให้เกิด overdose ของยาตัวใดตัวหนึ่งก็ได้

ถ้าแพ้ยาแก้ปวด ชนิด brufen สามารถให้ยาแก้ปวด NSAIDs ตัวอื่นได้หรือไม่

โดยปกติผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยาตัวใด ก็ไม่ควรใช้ยาตัวนั้น รวมถึงผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยา กลุ่ม NSAIDs ตัวใดตัวหนึ่ง ก็ไม่แนะนำให้ใช้ยาในกลุ่ม NSAIDs ตัวอื่น เช่น แพ้ brufen ไม่ควรใช้ ponstan หรือ cataflam แต่ควรเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มอื่นเลย เช่น paracetamol หรือ opioid เนื่องจากมีโอกาสแพ้ยาในกลุ่ม NSAIDs ตัวอื่นได้มาก นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่แพ้ยากลุ่ม sulfa ไม่ควรใช้ celebrex เนื่องจาก celebrex มี sulfonamide เป็นส่วนประกอบ

Selective COX II inhibitor ดีกว่า conventional NSAIDs จริงหรือไม่

ทั้ง selective COX II และ conventional NSAIDs มีฤทธิ์ระงับปวดใกล้เคียงกัน คือ ระดับปานกลาง และยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ แต่เนื่องจาก conventional NSAIDs มีผลข้างเคียงหลายอย่าง โดยเฉพาะทำให้เกิดการระคายเคืองกระเพาะอาหาร ตั้งแต่ gastroenteritis ,peptic ulcer (PU), duodenal ulcer(DU), GI bleeding จนถึง perforation ดังนั้นในรายที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด GI irritation มากกว่าปกติ ได้แก่

  • ผู้สูงอายุ (อายุ มากกว่า 60 ปีขึ้นไป)
  • ผู้ที่มีประวัติเป็นโรคกระเพาะ เช่น GERD Dyspepsia Gastroenteritis DU PU GI bleeding
  • ผู้ที่ทานยา ASA หรือ antiplatelet 2 ตัว
  • ผู้ที่ทานยา anticoagulant รวมถึง prednisolone เป็นประจำ

ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม conventional NSAIDs เลือกใช้ Paracetamol หรือ Opioids แทน หรือให้ยาป้องกันการระคายเคืองกระเพาะร่วมด้วย โดยยาที่เหมาะสมที่สุด ที่จะให้ร่วมกับ NSAIDs เพื่อลดการเกิด GI irritation คือ ยากลุ่ม proton pump inhibitor (PPI) ได้แก่ miracid (20mg) losec (20mg) nexium (20mg) prevacid (15mg) เป็นต้น หรือพิจารณาให้ยากลุ่ม COX II inhibitor NSAIDs

Selective COX II inhibitors มีข้อดีมากกว่า conventional NSAIDs ในเรื่องของการระคายเคืองกระเพาะอาหารน้อยกว่า แต่มีผลข้างเคียงทางระบบหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า โดยที่โอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดตันได้มากกว่า เสี่ยงต่อการเกิด CVA หรือ MI มากกว่าในผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้น ควรระมัดระวังการใช้ COX II inhibitors ในผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด

ดังนั้น ในผู้ป่วยที่ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิด GI irritation และไม่มีข้อห้ามในการให้ NSAIDs แนะนำให้ใช้ conventional NSAIDs เนื่องจาก มีฤทธิ์ระงับปวดใกล้เคียงกัน ราคาถูกกว่า และเป็นยาที่ใช้มานานกว่า ทำให้ทราบผลข้างเคียงและอันตรายของยา

การผ่าตัด ควรให้ผู้ป่วยทานยาแก้ปวดเมื่อไหร่ ระหว่าง ทานเมื่อปวด กับทานตามเวลา

การปวดหลังการผ่าตัด หรือทำหัตถการ เป็นการปวดชนิดเฉียบพลัน (acute pain) ซึ่งมีลักษณะ คือ อาการปวดจะเป็นมากที่สุดในช่วง 1-2 วันแรก หลังจากนั้นจะค่อยๆทุเลาลง การให้ยาแก้ปวดจึงควรให้ยาแก้ปวดที่ระงับปวด ตามระดับความปวดในช่วง 1-2 วันแรก โดยควรทานยาตามเวลา หลังจากนั้นค่อยๆลดยาลง หรือให้ยาแก้ปวดที่ระงับปวดน้อยลง แล้วหยุดยา เช่น ในการผ่าฟันคุด ควรแนะนำให้ผู้ป่วยทานยาแก้ปวดเลย ตามเวลาที่แนะนำ ในช่วง 1-2 วันแรก หลังจากนั้นอาจจะรอดูอาการถ้าไม่ปวด ก็ไม่ต้องทาน แต่ถ้าทานยาตามเวลาที่ให้ยังมีอาการปวดขึ้นมาบางเวลา ก็ให้เสริมด้วยยาแก้ปวดอีกชนิด เมื่อปวด

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com