Column ประจำ
Sponsor

ทันตแพทย์สำคัญ(มาก)อย่างไรกับเด็กปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่

โดย : นายแพทย์กฤษณ์ ขวัญเงิน หน่วยศัลยศาสตร์ตกแต่ง ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

สวัสดีครับพี่น้องทันตแพทย์ทุกคน ผมดีใจครับที่ได้มีโอกาสมาเล่าอะไรให้ฟังเกี่ยวกับ "การดูแลรักษาผู้ป่วยปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่ " ผมหมอกฤษณ์ ขวัญเงิน เป็นศัลยแพทย์ตกแต่ง ที่บังเอิญไปเรียนต่อเกี่ยวกับการแก้ไขความพิการบริเวณใบหน้าและศีรษะที่สหรัฐอเมริกา และได้รับโอกาสที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยปากแหว่ง และ/หรือเพดานโหว่ แถบภาคเหนือตอนบนของประเทศไทย และขอบชายแดนประเทศเมียนมาร์ ทำให้มีประสบการณ์ตรงมาแชร์กับพวกเราครับ

ง่ายๆ ปัญหาที่สำคัญ 4 ประการแรก คือ ปากแหว่ง (cleft lip) เพดานโหว่ (cleft palate) เหงือกโหว่ (alveolar cleft ) และจมูกผิดรูป (cleft lip nose deformity) โดยที่กล่าวมา 4 ความผิดปกตินั้นอาจเรียกได้ว่าเป็นความผิดปกติเบื้องต้น แต่คนไข้ปากแหว่งและเพดานโหว่ยังอาจต้องเผชิญกับความผิดปกติที่เกิดขึ้นตามมาเมื่อพวกเค้าโตขึ้น (แม้ว่าจะผ่าตัดแก้ไขภาวะปากแหว่ง และเพดานโหว่ ไปแล้ว) เช่น พูดไม่ชัดจากการทำงานได้ไม่เต็มที่ของเพดานและคอหอย (Velopharyngeal Insufficiency หรือ VPI ) และ กระดูกกรามบนเจริญเติบโตน้อยกว่าปกติ (maxillary hypoplasia) เป็นต้น

คราวนี้ผมจะพาทุกท่านเข้าสู่โลกของการรักษาคนไข้ปากแหว่งและเพดานโหว่ กำลังคิดอยู่ว่าทำอย่างไรดีให้พวกเราทุกคนไม่เบื่อและเข้าใจการรักษาที่ซับซ้อนและยาวนาน (เพราะคนไข้ปากแหว่งและเพดานโหว่ต้องรักษาตัวกันจนถึงอายุอย่างน้อยก็ 18-20 ปี คือ จนทุกส่วนของใบหน้าโตเต็มที่ครับ)

สำหรับระยะเวลาในการประเมินเพื่อผ่าตัดภาวะความผิดปกติที่อาจหลงเหลืออยู่หลังการแก้ไขภาวะปากแหว่งและเพดานโหว่ที่สำคัญๆที่พวกเราควรรู้ คือ

  1. ภาวะพูดไม่ชัดจากการทำงานได้ไม่เต็มที่ของเพดานและคอหอย ( Velopharyngeal Insufficiency หรือ VPI) ก็จะเริ่มประเมินตอนประมาณอายุ 3 – 5 ปี
  2. ภาวะ maxillary hypoplasia ก็มักจะผ่าตัดตอนคนไข้โตเต็มที่แล้วครับ
    เช่น ประมาณ 17 – 18 ปีขึ้นไป

ยังมีการผ่าตัดบางอย่างที่ผมยังไม่อยากกล่าวลงลึกในตอนนี้เดี๋ยวงง พวกนี้ส่วนมากเป็น esthetic surgery ครับ (คือการผ่าตัดเพื่อให้มีรูปร่าง หรือรูปลักษณ์ใกล้เคียงปกติ) เช่น การผ่าตัดแก้ไขปากและจมูกในรายละเอียดเพื่อให้มีลักษณะปาก และจมูกใกล้เคียงปกติ เป็นต้น ไว้พวกเราคุ้นเคยกับการผ่าตัดหลักๆที่กล่าวไปแล้วและ กอง บก. ยังเมตตาให้เขียนบทความจะมาเล่าให้ฟังต่อ (จริงๆอยากเขียนบทความลงนานๆเลยแกล้งลากยาวววครับ)

สำหรับพวกเราที่มีโอกาสได้ดูแลผู้ป่วยปากแหว่งและเพดานโหว่ผมอยากให้เข้าใจถึงแก่นแท้ว่าทำไมต้องผ่าตัดภาวะต่างๆในช่วงเวลาที่กล่าวมา (จะเป็นประโยชน์มากๆในการเจอ case ที่ไม่ตรงไปตรงมา)

การเลือกว่าจะผ่าช่วงไหนดีเป็นการต่อสู้กันระหว่าง “ความต้องการของผู้ปกครองที่ต้องการผ่าตัดให้เร็ว” กับ “ความปลอดภัยของเด็กในการดมยาสลบและผ่าตัด” ในสมัยก่อนที่การแพทย์ยังไม่มีเครื่องมือต่างๆมากมาย หมอเค้าประชุมกันแล้วสรุปว่า ถ้าเด็กมี rule of 10 ( อายุ 10 weeks, น้ำหนัก 10 ปอนด์ และ Hb 10 gm% ) ก็จะปลอดภัยในการดมยาสลบและผ่าตัดครับ จากหลักที่สำคัญนี้ทำให้หมอๆในแต่ละโรงพยาบาล ก็สามารถปรับระยะเวลาในการผ่าตัดปากแหว่งได้ตามคนไข้ที่พบ หรือแนวทางการรักษาของแต่ละโรงพยาบาลได้ครับ(ไม่ผิด) ผมยกตัวอย่างให้เห็นชัดๆ เช่น

ศูนย์แก้ไขความพิการบริเวณใบหน้าและศีรษะ โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ที่ผม ทำงานอยู่จะผ่าตัดปากแหว่ง 2 ช่วงอายุ แล้วแต่พ่อแม่เด็กและความยากลำบากในการเดินทางมาโรงพยาบาลครับ ประมาณว่า ถ้าเป็นคนใกล้โรงพยาบาลมาตรวจได้เร็วหลังเด็กคลอดก็จะผ่าตัดช่วง 3 – 4 เดือนตามเกณฑ์ rule of 10 แต่มีเด็กจำนวนไม่น้อยอยู่ไกลครับ ประมาณแม่ฮ่องสอน แม่สอด หรือพม่า จะมาพบหมอครั้งแรกก็อายุประมาณ 4-5 เดือน(ไปแล้ว) ถ้าเด็กเหล่านี้มีภาวะปากแหว่งร่วมกับเพดานโหว่ คือเป็นทั้งปากแหว่งและเพดานโหว่ ผมก็จะผ่าตัดปากแหว่งและเพดานโหว่ พร้อมกันครับ คือช่วงอายุประมาณ 1 ปีครับ ( เด็กเริ่มพูดครับ )

หรืออีกที่ ถ้าจำไม่ผิดนะครับ คือ โรงพยาบาลมหาราชโคราช จะใส่ NAM (Nasoalveolar Molding) ซึ่งเป็นอุปกรณ์ปรับรูปปาก ระดับเหงือก และจมูก ให้เด็กก่อนแล้วจึงผ่าตัดแก้ไขปากแหว่ง ตอนอายุประมาณ 5 – 6 เดือน (เกริ่นให้อยากรู้ครับ เรื่อง Nasoalveolar Molding เรื่องนี้หมอฟันเป็นพระเอกครับ และงานวิจัยจำนวนมาก บ่งชี้ว่าผลการผ่าตัดดีกว่าถ้าคนไข้ได้รับการใส่ NAM ( Nasoalveolar Molding) ก่อนการผ่าตัด) ผมเลยชวนหมอฟันมาทำบุญกับคนไข้และหมอผ่าตัดกันนะครับ ทำ NAM หรือ Nasoalveolar Molding กันก่อนผ่าตัดนะครับบบบ

ที่ตกอยู่ในช่วงอายุ 6 เดือน – 1 ปีครึ่ง ก็เพราะช่วงนั้นเป็นช่วงที่เด็กเริ่มพูดครับ หมอก็เลยต้องผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่ครับไม่งั้นเด็กจะพูดไม่ชัดอย่างมาก ถามว่าทำไมไม่ผ่าตัดให้เร็วกว่านี้ เป็นเพราะว่าปัญหาทาง surgical technique หรือเปล่า คำตอบคือ ไม่ครับแต่ปัญหาคือ ถ้าเราผ่าตัดเด็กยิ่งอายุน้อยปัญหาเรื่อง maxillary hypoplasia ตอนโตเป็นผู้ใหญ่จะยิ่งรุนแรง ( เรื่องนี้ประเด็นที่แตกต่างสำหรับแนวทางการรักษาจากค่ายประเทศแถบยุโรป เอาไว้มีคนสนใจจะมาเล่าให้ฟังนะครับ กระซิบให้อยากรู้ว่า เค้าผ่าตัดแยกกันระหว่าง soft palate กับ hard palate )

แฮ่ๆอันนี้ผมข้ามดีกว่าไม่งั้นเราอาจหน้าแตก เพราะทันตแพทย์ทุกคนรู้ลึกกว่าผม ก็อย่างที่รู้ๆกันนะครับ คือผ่าตัดช่วงที่ฟันแท้เริ่มขึ้น โดยจะช่วงอายุเท่าไรก็ขึ้นกับว่า alveolar cleft ของคนไข้เป็นซี่ไหน ส่วนมากไม่ lateral incisor ก็ canine ครับ (ประเด็นสำคัญเรื่องนี้มีหลายประเด็นครับ เช่น จัดฟันให้ alveolar cleft เป็นอย่างไรถึงจะเหมาะสมที่จะผ่าตัด อันนี้สำคัญมากครับเพราะว่าจัดให้ alveolar cleft กว้างเกินไปก็ทำให้มีโอกาสการปลูก graft แล้วไม่ติดได้นะครับ)

สงสัยไหมครับว่าทำไมต้องเป็นช่วง 3 – 5 ขวบ ก็ไม่มีอะไรหรอกครับ เพราะการประเมินภาวะ VPI (ภาวะที่เด็กพูดไม่ชัดหลังการผ่าตัดเพดานโหว่ ที่เกิดจาก soft palate และ pharynx ทำงานไม่มีประสิทธิภาพ) ต้องใช้กล้องส่องเข้าไปในจมูกเด็กเพื่อดูการเคลื่อนไหวของ soft palate และ pharynx ว่าปิดสนิทไหม ถ้าไม่สนิทเกิดจากอะไร พวกเราก็คิดดูซิครับว่าถ้าเด็กอายุน้อยกว่า 3 ขวบจะยอมให้หมอเค้าส่องกล้องเพื่อตรวจไหมครับ

จะผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยโตเต็มที่ เพราะเราต้องรอให้ทั้ง maxillary และ mandible โตเต็มที่ก่อน

เล่ามาตั้งนานยังไม่เข้า theme เลยว่า “ ทันตแพทย์สำคัญ(มาก)อย่างไรกับเด็กปากแหว่งและ/หรือเพดานโหว่ ” เอาเป็นว่าสำคัญมากถึงมากที่สุดส่วนสำคัญอย่างไรเดี๋ยวผมเล่าในฟังในครั้งต่อไปนะครับ

ขอฝากประชาสัมพันธ์หน่อยครับ คือ วันที่ 6 -7 พฤศจิกายน ปี 2557 นี้มีการประชุมวิชาการประจำปีของสมาคมปากแหว่ง เพดานโหว่ และความพิการบริเวณใบหน้าและศีรษะ ที่ เชียงใหม่ ครับ ลอยกระทงพอดีครับ ชวนมาฟังวิชาการและมาเที่ยวลอยกระทงไปพร้อมๆกันเลยครับพวกเราทุกคน

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com