Column ประจำ
Sponsor

การบันทึกเวชระเบียน

โดย : ซาแมนต้า
Tags : thai dental magazine , รักษ์โลก , เวชระเบียน

สวัสดีค่ะ.... พบกันอีกครั้งนะคะ ใน "IDEA DENT" คราวนี้เป็นเรื่องต่อจาก การประเมินคนไข้..นั่นคือ การบันทึกการตรวจ และการรักษาของทันตแพทย์ เราควรจะเขียนบันทึกอะไรบ้าง ใจความมีอะไรที่ไม่ควรลืม .. หลายคนสงสัย.. โอ้โห.. ต้องเขียนเยอะละเอียดยิบเหมือนตอนเรียนทันตแพทย์เลยเหรอ!!!

อ๊ะอ๊ะ.. อาจไม่ต้องเขียนข้อมูลเยอะเพียบขนาดน้านนนน.. แต่อยากให้หลับตานึกภาพการบันทึกเวชระเบียนอย่างไรให้ครบถ้วน กระบวนความ อ่านทีไรนึกภาพออก ใครอ่านก็รู้เรื่อง ใครทำต่อก็เข้าใจ มีเรื่องอะไรก็ค้นง่ายสมบูรณ์ .. แบบไม่ยาก.. เพราะบางครั้งการรักษาที่เราคิดว่าดีแล้ว ถูกต้องแล้ว สมบูรณ์แล้ว ก็เกิดปัญหา แต่ย้อนกลับมาดู จะมีอะไรบ้างที่เป็นตัวบรรยายสิ่งที่เราได้ทำไป.. ก็การบันทึกเวชระเบียนยังไงละคะ..และที่สำคัญเดี๋ยวนี้การรักษานั้นต้องเป็นไปตามมาตรฐานระดับชาติ ระดับโลก เช่น HA JCI อะไรต่างๆ .. ซึ่งการบันทึกเวชระเบียนนี้ก็เป็นส่วนหนึ่งที่แสดงให้เห็นถึงมาตรฐานการทำงานของเราอีกด้วยค่ะ .. ลองติดตามดูกันเลยนะคะ

ทันตแพทย์ เป็นผู้ซักประวัติ ตรวจวินิจฉัย วางแผนการรักษา ให้การรักษา และส่งต่อผู้ป่วยตามความเหมาะสม และทำการบันทึกข้อมูลเวชระเบียน ดังนี้ค่ะ

1. Chief Complaint

ระบุอาการสำคัญของคนไข้ที่มาพบ เช่น ฟันผุ ปวดฟัน เหงือกบวม ฟันเรียงตัวไม่สวย ฯลฯ ข้อมูลนี้เป็นสิ่งสำคัญที่จะสื่อให้ทราบถึงสิ่งที่คนไข้อยากให้เรารักษาแก้ไข

2. Present lllness

รายละเอียดของอาการเจ็บป่วยต่างๆ เช่น ตำแหน่ง บริเวณที่ปวด ลักษณะการปวด อะไรกระตุ้น ระยะเวลา ฯลฯ จำพวกปวดบวมแดงร้อน หรือ อาการสำคัญ ต่างๆ ควรบันทึกไว้ เทียบภายหลังการรักษาได้

3. Clinical Findings

รายงานผลการตรวจฟัน/บริเวณที่เป็นอาการสำคัญ หรืออาการเจ็บป่วย รวมทั้งการตรวจฟันผุ, วัสดุบูรณะที่ไม่เหมาะสม, ฟันที่ถูกถอนไป, อวัยวะปริทันต์ และปัญหาอื่น ๆ ที่พบจากการตรวจใน/นอกช่องปาก ไม่ควรละเลย เพราะ ฟันที่มีพยาธิสภาพ ต่างๆ อาจมีผลเกี่ยวกับการวางแผนการรักษาได้

4. Radiographic Examination

X-ray เป็นสิ่งสำคัญที่พลาดไม่ได้.. ไม่ว่าจะเป็นงานศัลยกรรมช่องปาก งานรักษาราก จัดฟัน อุดฟัน ฯลฯ เพราะสิ่งที่เห็นด้วยตาเปล่า อาจมีสิ่งซ้อนเร้นซ่อนอยู่ ซึ่งอาจทำให้งานธรรมดา ไม่ธรรมดาได้

การถ่ายภาพรังสี ปัจจุบัน นิยมใช้ ระบบ digital ทั้ง 2 และ3 มิติเพราะ สะดวก คุณภาพความคมชัด เก็บรักษาง่ายและลดสารพิษจากระบบน้ำยาล้างฟิล์ม

  • การถ่ายภาพรังสี Periapical ให้เขียนระบุซี่ฟันนั้นๆ
  • การถ่ายภาพรังสี Bitewing (BW) ให้เขียนระบุด้านที่ถ่าย
  • การถ่ายภาพรังสีวิธีอื่นๆ เช่น OPG Lateral Ceph ฯลฯ

ให้ รายงานผลการตรวจจากภาพรังสีของ ฟัน / บริเวณที่เป็นอาการสำคัญหรือ อาการเจ็บป่วย รวมทั้งปัญหาอื่นๆ ที่พบจากภาพรังสี

5. Diagnosis

บันทึก การวินิจฉัยโรคของฟัน/บริเวณที่เป็นอาการสำคัญ และโรคหรือความผิดปกติอื่น ๆ ที่ตรวจพบ การให้คำวินิจฉัยโรคให้เป็นไปตามข้อมูล ICD 10 CODE. ซึ่งเป็นมาตรฐานสากล

6. Treatment plan

  • วางแผนการรักษาทันตกรรมให้ครบตามที่วินิจฉัยโรคไว้ โดยมีเเนวทางการเลือกให้กับคนไข้ด้วย
  • ในกรณี อุดฟัน รักษารากฟัน ถอนฟัน ครอบฟัน ระบุซี่ฟันที่ต้องรับการรักษา
  • ในกรณี ใส่ฟัน ระบุตำแหน่งฟันหรือ arch หรือประเภทการใส่ฟัน

7. Verification , Mark site และ Time out

Verification

เป็นกระบวนการยืนยันความถูกต้องทุกครั้งก่อนการรักษาให้แก่คนไข้ ยิ่งโดยเฉพาะเวลามีการส่งคนไข้ไปยังเเพทย์ท่านอื่นที่รักษาต่อมา เพราะอาจผิดคน ผิดหัตถการผิดตำเเหน่งได้ !!!

( กรณีต้องฉีดยาชา ให้ทำก่อนการฉีดยาชา )

โดยทันตแพทย์ต้องตรวจสอบและยืนยันความถูกต้อง ตามขั้นตอนดังต่อไปนี้

  1. ชื่อ นามสกุล วันเดือนปีเกิด และ HN. ( กรณี รพ. )ของคนไข้
  2. สอบถามคนไข้หรือผู้แทน ถึงหัตถการที่จะทำ และตำแหน่งฟันที่จะทำ และต้องได้รับคำยืนยันจากคนไข้ หรือผู้แทนยืนยันว่าตรงกับบันทึกของทันตแพทย์
  3. เอกสารสำคัญ เช่น การเซ็นยินยอมการรักษา ในหัตถการที่มีความเสี่ยง ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่ออธิบายรายละเอียดของการรักษา ผลการรักษา ผลข้างเคียงต่างๆ ให้คนไข้รับทราบก่อน แต่ไม่ได้หมายความว่าแพทย์จะปฏิเสธความรับผิดชอบต่อคนไข้ได้นะคะ
  4. ฟิล์มเอ็กซเรย์
  5. รากเทียมหรืออุปกรณ์พิเศษอื่นๆ ที่ต้องใช้

Mark site

ระบุตำแหน่งฟันในช่องปาก หรือบริเวณที่จะทำการรักษาให้ผู้ป่วยรับทราบก่อนการรักษา และระบุตำแหน่งฟัน หรือบริเวณที่ทำการรักษาในแบบบันทึกเวชระเบียน

Time out

ทำการบันทึกในเวชระเบียนเพื่อแสดงการยืนยันขั้นสุดท้าย ก่อนเริ่มทำหัตถการ เพื่อยืนยันว่าจะให้การรักษาถูกคน ถูกตำแหน่ง และถูกหัตถการ ดังนี้

  • Patient หมายถึง การรักษาถูก
  • Site หมายถึง การรักษาถูกตำแหน่ง
  • Procedure หมายถึง การรักษาถูกหัตถการ

8. Treatment

บันทึกการรักษาทันตกรรมที่ให้ใน Visit นั้น

a) Tooth

ระบุซี่ฟัน หรือ Quadrant หรือตำแหน่งที่ทำให้ชัดเจน

b) Treatment

  • บันทึกรายละเอียดการรักษา ผลการตรวจพบหลังการรักษา
  • กรณีที่มีการใช้ยาชาให้ระบุชนิดยาชา ความเข้มข้นของสารบีบหลอดเลือด ปริมาณที่ใช้ทุกครั้ง
  • เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะให้การรักษา บันทึกรายละเอียดของการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการให้การรักษาเพื่อแก้ไขภาวะนั้น
  • กรณีมีการให้ยา ให้บันทึกการสั่งยา (ชนิดยา / ขนาดยา / จำนวนยา ) การใช้ยาทุกครั้ง
  • กรณีที่ต้องการบันทึกค่าใช้จ่ายของแผนการรักษาที่แจ้งต่อผู้ป่วย ให้บันทึกไว้ในช่องนี้
  • กรณีที่มีการสั่งยา บันทึก ชนิดยา ขนาดยา จำนวนยา ทุกครั้ง
  • กรณีที่ต้องการบันทึกรายละเอียดเพิ่มเติม ให้บันทึกไว้ในช่องนี้

c) บันทึกค่าใช้จ่ายของการรักษา ใน Visit นั้น

เพื่อจะได้เป็นข้อมูลที่สามารถเช็คราคา ยอดชำระ ยอดคงเหลือได้ และเช็คข้อมูลกรณีเบิกหน่วยงานต่างๆได้

9. Reassessment

การประเมินซ้ำหลังให้การรักษา ดังนี้

Pain score ประเมินความเจ็บปวด ทำในกรณีต่อไปนี้

  • ผู้ป่วยทุกรายที่มีความเจ็บปวดก่อนการรักษา
  • ผู้ป่วยทุกรายหลังทำหัตถการ

บันทึก Pain score ลงในเวชระเบียน

Bleeding หลังทำหัตถการ

  • ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหรือศัลยกรรมช่องปาก ต้องได้รับการประเมิน Bleeding หลังทำหัตถการทุกครั้ง ว่าปกติหรือไม่ หากไม่ปกติเขียนระบุอาการที่พบ
  • หากจำเป็นต้องประเมินภาวะอื่นเพิ่มเติม ให้เขียนรายละเอียด

10. OHI / Post - op care Instruction

บันทึกข้อมูลการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในเวชระเบียนทุกครั้ง การให้ทันตสุขศึกษาคำแนะนำการปฏิบัติตัวหลังการรักษา หรือข้อมูลอื่นๆที่จำเป็น กรณีให้คำอธิบายและให้ใบคำแนะนำ หลังการรักษา เขียนระบุการรักษา หากมีข้อมูลเพิ่มเติมบันทึกในช่องอื่นๆ

11. Referral

  • การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อปรึกษาแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ระบุสาขาแพทย์
  • การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรักษากับทันตแพทย์เฉพาะทาง ระบุสาขาทันตแพทย์ และแผนการรักษา

12. Next visit

  • กรณีนัดหมายต่อเนื่อง ระบุแผนการรักษา เวลาในการรักษา ระยะนัดหมายในครั้งต่อไป ทุกครั้ง
  • กรณีการรักษาเสร็จสมบูรณ์ ให้เขียนระบุระยะเวลาการ Recall ( Recall 3 เดือน , 6 เดือน )

13. Signature

ลงชื่อทันตแพทย์ผู้รักษาทุกครั้ง เพื่อจะได้ทราบชื่อเเพทย์ผู้ทำการรักษา

หมายเหตุ

  1. ถ้าเป็นไปได้ควรบันทึก เวลาเข้า - ออกจากห้องตรวจเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงของการรักษา
  2. การบันทึกความดันโลหิตและชีพจร (Reassessment)
    กรณีที่มีการผ่าตัด / ศัลยกรรมช่องปาก ให้พยาบาลวัดความดันโลหิตและชีพจร หลังจากทำ หัตถการแล้ว 10 ถึง 15 นาที ให้บันทึกค่าที่ได้และเวลาที่วัด ใน note
  3. กรณีคนไข้ไม่มาตามนัด ให้บันทึกในช่อง note ของใบเวชระเบียนครั้งสุดท้ายที่ผู้ป่วยมา จะได้ติดตามนัดรักษาต่อ เพื่อให้การรักษาสมบูรณ์ ครบตามแผนที่วางไว้ เช่น รักษาราก จัดฟัน ฯลฯ ที่ต้องรักษาต่อเนื่อง

เป็นอย่างไรบ้างคะ รายละเอียดคงจะไม่มากจนเกินไปนะคะ อย่างน้อยให้ความสำคัญกับการบันทึกเวชระเบียนนะคะ เหมือนบันทึกประวัติศาสตร์การทำงานของเรา ถ้าละเอียด...อ่านง่าย เข้าใจดี.. อนาคตก็จะดีสดใสแน่นอนค่าาาา ... ไว้พบกันฉบับหน้านะคะ. .. สวัสดีค่ะ

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com