Column ประจำ
Sponsor

Clinical application of MTA

โดย : ทพ.ปุณยวีร์ วีระโสภณ / ผศ.ดร.อัญชนา พานิชอัตรา
ความรู้ทางด้านทันตวัสดุศาสตร์ในปัจจุบันมีความเจริญก้าวหน้าไปมาก ทำให้วิธีการรักษา และการวางแผนการรักษาผู้ป่วย ในแต่ละกรณีเปลี่ยนไปจากในอดีต โดยเฉพาะงานรักษาคลองรากฟัน จากที่จำเป็นต้องถอนฟันเนื่องจากมีแนวโน้มความสำเร็จต่ำ การพยากรณ์โรคไม่ดี แต่ปัจจุบัน มีแนวทางการรักษาที่คาดหวังผลสำเร็จได้มากขึ้น จากการนำวัสดุอุปกรณ์ทางทันตกรรมที่พัฒนาขึ้นมาใหม่มาใช้ ตัวอย่างหนึ่งที่เห็นได้ชัดคือ การนำ MTA มาใช้ในงานรักษาคลองรากฟัน ทำให้งานรักษาคลองรากฟันมีความสำเร็จสูงขึ้น สามารถเก็บรักษาฟันได้ในหลายกรณีมากขึ้นกว่าในอดีต ซึ่งถือว่า MTA เป็นวัสดุทางทันตกรรมในยุคปัจจุบัน ที่มีบทบาทและทำให้การวางแผนการรักษาเปลี่ยนไปจากในอดีตอย่างมาก ทำให้ MTA เป็นวัสดุที่ได้รับความสนใจ และนิยมใช้มากขึ้นอย่างต่อเนื่อง
MTA (Mineral Trioxide Aggregation) ถูกพัฒนาขึ้นที่ประเทศสหรัฐอเมริกา เพื่อใช้ในงานทันตกรรม และได้รับการรับรองโดย FDA (Federal Drug Administration, USA) ในปี 1998 ซึ่งต่อมาได้มีการผลิตเพื่อจำหน่ายในชื่อ ProRoot MTA (Dentsply / Tulsa Dental) MTA ได้รับการทดสอบคุณสมบัติทางกายภาพ ชีวภาพ ความเข้ากับได้กับเซลล์ และเนื้อเยื่อ รวมไปถึงการทดสอบในสัตว์ทดลอง และการศึกษาทางคลินิก จนเป็นที่ยอมรับว่า MTA เป็นวัสดุที่มีคุณสมบัติเข้ากับเนื้อเยื่อได้ดี ต้านทางการรั่วซึมดี มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรีย มีการละลายตัวต่ำ และส่งเสริมให้มีการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ได้ (1-5)
MTA มีลักษณะเป็นผงละเอียดสีขาว ที่ประกอบด้วย Tricalcium silicate, Dicalcium silicate, Tricalcium aluminate, Tricalcium oxide, Silicate oxide และแร่ธาตุอื่นๆ เป็นองค์ประกอบอีกเล็กน้อย และมีการเติม Bismuth oxide เพื่อให้มีความทึบรังสี การใช้งานทำโดยการผสมส่วนผง MTA กับน้ำกลั่นในอัตราส่วน 1 ต่อ 3 (โดยน้ำหนักต่อปริมาตร) ด้วยพายผสมโลหะ บนแผ่นแก้วผสมสาร ลักษณะที่ได้จะคล้ายปูนซีเมนต์ที่มีเนื้อเนียนละเอียด ปฏิกิริยาการแข็งตัวของ MTA จะเป็นลักษณะ hydration process ซึ่งมีความคล้ายคลึงกับการแข็งตัวของปูนซีเมนต์ เมื่อผง MTA สัมผัสกับน้ำ จะเกิดเป็น colloidal gel ที่มีความเป็นด่างสูง และจะเกิด crystallization ของผลึกจนเป็นโครงร่างแข็ง ในระหว่างการเกิด hydration process นี้จำเป็นต้องมีความชื้น ซึ่งใช้เวลาประมาณ 4 ชม. ในการแข็งตัว เมื่อ MTA แข็งตัวจะมีความแข็งแรงสูง ต้านทานการรั่วซึมได้ดี และมีการละลายตัวต่ำ เมื่อ MTA แข็งตัวแล้วจะพบว่ามี calcium hydroxide เป็นส่วนประกอบ จึงทำให้มีความเป็นด่างสูง ไม่เอื้ออำนวยต่อการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย และมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อไม่ต่างจาก calcium hydroxide paste แต่เหนือกว่า calcium hydroxide คือจะมีการละลายที่ต่ำ และต้านทานการรั่วซึมได้ดี อีกประการหนึ่งคือ ความที่เป็นเป็นวัสดุที่มี bioactivity ส่งเสริมการสร้าง mineralized tissue (6) ทำให้ MTA มีคุณสมบัติที่เหนือว่าวัสดุอื่นๆ
ในทางคลินิก เราสามารถใช้ MTA ได้ในหลายกรณี ดังนี้
1. Retrograde filling
 
 
ในการทำศัลยกรรมเอนโดดอนต์ นำมาใช้เพื่อทดแทน amalgam ที่มี corrosion product super-EBA และ IRM ที่ยังมี biocompatibility ที่ไม่ดีนัก ในขณะที่ MTA สามารถแข็งตัวได้ในสิ่งแวดล้อมขณะผ่าตัด ซึ่งมีความชื้นและการปนเปื้อนสารคัดหลั่ง จากการศึกษาทางคลินิกพบว่าการอุดย้อนปลายรากฟันด้วย MTA ให้ผลการรักษาที่ดีกว่า IRM แม้ว่าจะไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติก็ตาม
การนำ MTA เข้าใน retrograde cavity ทำได้ค่อนข้างยากกว่า IRM หรือ Super-EBA ที่สามารถปั้นแต่งได้ เพื่อความสะดวก อาจใช้ MTA block ช่วยในการขึ้นรูป MTA เพื่อนำไปใส่ใน cavity ปลายรากฟันได้ง่ายขึ้น
2. Perforation repair
 
 
MTA มีข้อดีในการปิดซ่อมรูทะลุ เนื่องจากสามารถเกิดปฏิกิริยาการก่อตัวได้ แม้จะสัมผัสกับความชื้นจากเนื้อเยื่อโดยรอบ และยังสามารถกระตุ้นให้มีการสร้างเนื้อเยื่อแข็งได้อีกด้วย ซึ่งในการใช้ resin modified glass ionomer วัสดุจะแข็งตัวได้ดีเฉพาะผิวด้านในที่แห้งและสัมผัสกับแสงโดยตรง วัสดุส่วนที่สัมผัสกับเนื้อเยื่อและกระดูกอาจจะไม่แข็งตัวเต็มที่ เนื่องจากมีความชื้นและ tissue fluid รบกวน ทำให้เกิดการรั่วซึมได้ นอกจากนี้อาจจะมี monomer ตกค้างได้ หากวัสดุเกิดปฏิกิริยาไม่สมบูรณ์ ในทางคลินิก มีรายงานกรณีผู้ป่วยจำนวนมากที่แสดงให้เห็นถึงความสำเร็จในการใช้ MTA ในการซ่อมแซมรูทะลุ ทั้งกรณี furcation perforation และ lateral perforation(7) แต่อย่างไรก็ตาม MTA ไม่สามารถยึดติดกับเนื้อฟันได้โดยพันธะเคมี
ดังนั้นในกรณีรูทะลุอยู่เหนือเหงือกและต้องการการยึดติดที่ดี glass-ionomer cement น่าจะเป็นตัวเลือกที่ดีกว่า
3. Treatment of immature non-vital tooth (Revascularization)
 
 
การรักษาฟันตายปลายรากเปิดในอดีต ทำโดยวิธี apexification ด้วย calcium hydroxide ฟันประเภทนี้มักมีผนังคลองรากฟันบาง และรากฟันสั้น ปัจจุบันเราสามารถกระตุ้นให้มีการสร้างรากฟันต่อทั้งการเพิ่มความหนาของผนังคลองรากฟัน และความยาวรากฟัน เรียกว่า revascularization โดยทำความสะอาดคลองรากฟันด้วยน้ำยาล้างคลองรากฟันโดยไม่ทำ mechanical instrumentation จากนั้นกระตุ้นให้เกิด bleeding จากเนื้อเยื่อรอบปลายรากฟันด้วย file จนเกิด blood clot ในคลองรากฟันเพื่อให้เป็น scaffold สำหรับ stem cell และเปลี่ยนแปลงเป็นเซลล์ที่ทำหน้าที่สร้างรากฟันต่อไป ด้านบน blood clot จะปิดด้วย MTA เพื่อเป็นฐานรองรับวัสดุบูรณะด้านบน ซึ่ง MTA จะสามารถต้านทานการรั่วซึมได้ดี ไม่เป็นพิษต่อเซลล์ที่อยู่ด้านล่าง และยังกระตุ้นให้เกิดการสร้างเนื้อเยื่อแข็งใต้ต่อวัสดุได้อีกด้วย
4. Apical barrier in teeth with open apex (MTA apexification)
 
 
ในกรณีที่ไม่สามารถทำ revascularization หรือไม่ประสบความสำเร็จด้วยเหตุผลใดๆ ก็ตาม การรักษาทางเลือกถัดไปก็คือ apexification หรือการสร้าง apical barrier โดยใช้ MTA แทน calcium hydroxide เพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างเนื้อเยื่อแข็งที่ปลายรากฟัน การใช้ MTA เป็น apical barrier สามารถทำให้เสร็จได้ใน 1-2 ครั้งก็สามารถอุดรากฟันได้ ลดระยะเวลาในการรักษาเมื่อเทียบกับการใช้ calcium hydroxide และได้ apical barrier ที่คาดหวังได้มากกว่า และต้านทานการรั่วซึมได้ดีกว่า (8)
5. Pulp capping
 
 
capping ในปัจจุบัน MTA ถือว่าเป็น material of choice ซึ่งมีข้อได้เปรียบเหนือ calcium hydroxide เนื่องจาก มีการละลายตัวที่ต่ำ ต้านทานการรั่วซึมได้ดีกว่าในระยะยาว และกระตุ้นให้เกิดการสร้าง dentin bridge ได้ดี จากการศึกษาเปรียบเทียบทาง histology พบว่ากลุ่ม MTA ไม่มี inflammation หลังจากผ่านไป 1 สัปดาห์ และพบการสร้าง dentin bridge ที่เวลา 1 เดือน ซึ่งให้ผลดีกว่ากลุ่ม calcium hydroxide (9-10)
6. Pulpotomy
 
 
การใช้ MTA ในงาน pulpotomy แทน calcium hydroxide จะต้องใช้ปริมาณมากและมีความหนามากกว่า อาจจำเป็นต้องทิ้งสำลีหมาดให้สัมผัสกับ MTA ไว้ 2-3 วัน เพื่อให้วัสดุแข็งตัวเต็มที่ จากการศึกษาในผู้ป่วยพบว่าการทำ MTA pulpotomy ให้ความสำเร็จที่ดี พบเซลล์อักเสบใต้ต่อวัสดุน้อยกว่า และมี dentin bridge ที่สมบูรณ์สม่ำเสมอกว่า calcium hydroxide pulpotomy อย่างมีนัยสำคัญ (11)
7. Repair external root resorption
 
 
ในกรณีที่มีการละลายของรากฟันจากด้านนอก โดยเฉพาะ invasive cervical root resorption ในอดีตนิยมใช้ glass ionomer cement ในการซ่อมแซม ปัญหาที่พบคือ เกิดการละลายตัวของ crestal bone ในเวลาต่อมา เนื่องจากเซลล์เนื้อเยื่อปริทันต์ไม่สามารถยึดเกาะกับ glass ionomer ได้ จึงมีแนวคิดในการนำ MTA ซึ่งมี biocompatibility ที่ดีกว่ามาใช้แทน แต่อย่างไรก็ตามสิ่งที่ต้องคำนึงถึงคือ MTA จะอยู่ได้ด้วย retention ของ resorption cavity หาก resorption site ไม่สามารถโอบอุ้มวัสดุได้ หรือ defect เกิดขึ้นที่ระดับเหนือเหงือก การใช้ MTA ซ่อมแซมอาจไม่ใช่วัสดุที่เหมาะสม
8. MTA root canal sealer
 
 
มีความพยายามพัฒนา MTA มาใช้เป็น root canal sealer ด้วยแนวคิดว่าหากใช้ MTA เป็น sealer หรือใช้เป็นวัสดุอุดราก จะช่วยกระตุ้นให้เกิดการสร้างเนื้อเยื่อแข็งหรือ cementum ปิดบริเวณ apical foramen ซึ่งจะเป็น apical seal ที่ดี โดยเฉพาะในฟันที่ apical foramen เปิดกว้าง ซึ่งได้ผลดีในการทดลองกับฟันสุนัข (12) แต่ข้อจำกัดในการนำ MTA มาใช้เป็น root canal sealer ยังมีอยู่หลายประการ ตัวอย่างเช่น กรณีที่จำเป็นต้อง re-treatment จะเป็นไปได้มากน้อยเพียงใดที่จะรื้อ MTA sealer ได้ อกจากนี้ working time ของ MTA sealer จะเพียงพอต่อการทำงานหรือไม่ ซึ่งในขณะนี้การศึกษา MTA sealer ในทางคลินิกยังมีไม่มากนัก MTA sealer จึงยังไม่เป็นที่นิยมนัก
แม้ว่า MTA จะมีข้อดีอยู่หลายประการ แต่ข้อจำกัดในการใช้งาน MTA ก็ยังมีอยู่เช่น
 
ราคาแพง ขณะนี้ประเทศไทยยังไม่สามารถผลิต MTA เพื่อใช้เองได้ จำเป็นต้องนำเข้าจากต่างประเทศ ซึ่งมีราคาประมาณสามพันบาทต่อซอง (1 กรัม) เมื่อเปิดซองแล้วจะไม่สามารถเก็บไว้ได้นาน เนื่องจากความชื้นจะทำให้ผง MTA จับตัวเป็นก่อน และเสื่อมคุณภาพลง
 
 
ระยะเวลาแข็งตัวที่นาน ทำให้การทำงานในขั้นตอนต่อไปไม่สามารถทำได้ในทันที MTA จะใช้เวลาในการแข็งตัวประมาณ 4 ชั่วโมง ในทางคลินิกจะใช้สำลีหมาดทิ้งไว้ ปิดด้วยวัสดุอุดฟันชั่วคราว และนัดผู้ป่วยมาทำการรักษาต่อในครั้งต่อไป
 
 
การทำงานที่ค่อนข้างยาก MTA ปั้นแต่งขึ้นรูปค่อนข้างยาก และโดนชะล้างได้ง่ายในขณะที่ยังไม่แข็งตัว หลังจากผสมสักระยะหนึ่ง MTA จะเริ่มแห้งและร่วน ทำให้มีเวลาในการทำงานจำกัด
 
 
MTA ทำให้ฟันเปลี่ยนสี ในอดีตมี MTA อยู่สองประเภทคือ grey MTA และ white MTA แต่พบว่า grey MTA มักทำให้ฟันเปลี่ยนสี เนื่องจากมีธาตุเหล็กเป็นองค์ประกอบ จึงเป็นที่มาของการพัฒนา white MTA มาใช้ แต่บางสถานการณ์ก็พบว่า white MTA ก็ทำให้ฟันเปลี่ยนสีเช่นกัน อาจเนื่องมาจากการสัมผัสกับเลือด ซึ่งมีเหล็กเป็นองค์ประกอบด้วยเช่นกัน
 
จะเห็นได้ว่า ถึงแม้ MTA ยังไม่ใช่วัสดุในอุดมคติอย่างสมบูรณ์ แต่ MTA ก็มีข้อดีหลายๆ ประการ ที่ช่วยให้ทันตแพทย์สามารถทำงานเกี่ยวกับการรักษาคลองรากฟันได้ดีขึ้น และเชื่อว่าการพัฒนาทางทันตวัสดุศาสตร์ จะทำให้ทันตแพทย์ได้ใช้วัสดุที่เข้าใกล้อุดมคติมากขึ้น สำหรับงานรักษาคลองรากฟันในอนาคต
References
1.
Koh ET, McDonald F, Pitt Ford TR, Torabinejad M. Cellular response to Mineral Trioxide Aggregate. J Endod1998;24(8):543-547.
 
2.
Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Antibacterial effects of some root end filling materials. J Endod1995;21(8):403-406.
 
3.
Perinpanayagam H. Cellular response to mineral trioxide aggregate root-end filling materials. J Can Dent Assoc2009;75(5):369-372.
 
4.
Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling material. J Endod1993;19(12):591-595.
 
5.
Al-Rabeah E, Perinpanayagam H, MacFarland D. Human alveolar bone cells interact with ProRoot and tooth-colored MTA. J Endod2006;32(9):872-875.
 
6.
Sarkar NK, Caicedo R, Ritwik P, Moiseyeva R, Kawashima I. Physicochemical basis of the biologic properties of mineral trioxide aggregate. J Endod2005;31(2):97-100.
 
7.
Mente J, Hage N, Pfefferle T, Koch MJ, Geletneky B, Dreyhaupt J, et al. Treatment outcome of mineral trioxide aggregate: repair of root perforations. J Endod;36(2):208-213.
 
8.
Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol2002;18(3):134-137.
 
9.
Nair PN, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU. Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized controlled trial. IntEndod J 2008;41(2):128-150.
 
10.
Ford TR, Torabinejad M, Abedi HR, Bakland LK, Kariyawasam SP. Using mineral trioxide aggregate as a pulp-capping material. J Am Dent Assoc1996;127(10):1491-1494.
 
11.
Chacko V, Kurikose S. Human pulpal response to mineral trioxide aggregate (MTA): a histologic study. J ClinPediatr Dent 2006;30(3):203-209.
 
12.
Holland R, de Souza V, Nery MJ, OtoboniFilho JA, Bernabe PF, Dezan Junior E. Reaction of dogs' teeth to root canal filling with mineral trioxide aggregate or a glass ionomer sealer. J Endod1999;25(11):728-730.
 

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com