Column ประจำ
Sponsor

“Tips and tricks for restoring deep carious lesions”


Tags : stepwise excavation

บ่อยครั้งที่ทันตแพทย์เรามักประสบปัญหาว่าเมื่อเจอผู้ป่วยที่มาพบในคลินิกเพราะมีฟันผุลึกๆ แต่เราไม่แน่ใจว่าจะให้การรักษาที่เหมาะสมกับฟันซี่นั้นอย่างไรจะลองอุดดู หรือว่าควรจะรักษารากฟัน วันนี้เรามีคำตอบง่ายๆมาไขข้อข้องใจกัน

ตามความเข้าใจที่เราได้เคยเรียนกันมา การกรอฟันผุเพื่อจะทำการอุดฟันจำเป็นจะต้องกำจัดฟันผุออกทั้งหมด โพรงฟันที่เตรียมเสร็จแล้วต้องสะอาด และมีลักษณะเหมือนเนื้อฟันที่ปกติ แต่ในกรณีที่มีฟันผุลึกๆ หากเรานำวิธีปฏิบัตินี้มาใช้จะมีโอกาสเสี่ยงสูงต่อการกรอทะลุโพรงประสาทฟัน ดังนั้น วิธีที่จะหลีกเลี่ยงการกรอทะลุโพรงประสาทคือการกำจัดฟันผุออกแค่บางส่วน โดยเหลือฟันผุส่วนที่ลึกๆ ใกล้กับโพรงประสาทฟันไว้ ก่อนที่จะทำการอุดฟันต่อไป การอุดฟันวิธีนี้มีชื่อเรียกเฉพาะว่า Stepwise excavationทั้งนี้ฟันที่จะอุดฟันวิธีนี้ได้จะต้องเป็นฟันผุที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Reversible pulpitis เท่านั้น

ข้อบ่งชี้ (Criteria) สำหรับการทำ Stepwise excavation คือ (Bjørndal, 2008; Hayashi et al, 2011; Momoi et al, 2012)

1. รอยผุลึกใกล้โพรงประสาทฟัน แต่ไม่พบความผิดปกติทางภาพถ่ายรังสีบริเวณปลายรากฟัน (Absence of periapical lesions)

2. ฟันมีการตอบสนองต่อการทดสอบด้วย EPT test, Cold test และไม่มีอาการเจ็บเมื่อเคาะ

3. ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Reversible pulpitis และ ไม่มีอาการแสดงของ Irreversible pulpitis (ไม่มี spontaneous pain) หรือ Pulp necrosis

หัวใจสำคัญของการทำ Stepwise excavation ให้ประสบผลสำเร็จทางคลินิกคือการเลือกเคสที่เหมาะสม แล้วทำการกรอฟันผุที่อยู่โดยรอบออกให้หมด เหลือไว้เฉพาะฟันผุที่อยู่ใกล้โพรงประสาทฟัน เพื่อป้องกันการกรอทะลุโพรงประสาทฟัน (Hayashi et al, 2011)และรองพื้น (Base) โพรงฟันที่ผุบริเวณใกล้โพรงประสาทฟันด้วยวัสดุGlass Ionomer cement(GI) ที่สามารถปลดปล่อยฟลูออไรด์ช่วยกระตุ้นให้เกิดการ Remineralization ของฟันผุที่อยู่ข้างใต้ได้ ควรเลือก GI ที่มีสีต่างจากเนื้อฟันชัดเจน ยกตัวอย่างเช่น Fuji TRIAGETM (GC America) ซึ่งมีสีชมพู ทำให้ง่ายต่อการใช้งานหลังจากนั้นก็ทำการบูรณะบน Base ด้วยวัสดุอุดชั่วคราวหรือถาวรต่อไป

วัสดุบูรณะชั่วคราว ควรใช้วัสดุจำพวก GI หรือ Resin modified glass ionomer (RMGI) ซึ่งมีคุณสมบัติยึดติดกับฟันได้ดี เนื่องจากฟันที่ทำ Stepwise excavation ต้องการความแนบสนิทของฟันกับวัสดุอุดมาก เพื่อลดโอกาสการผุต่อของเนื้อฟันบริเวณข้างใต้ นอกจากนี้ เราสามารถที่จะใช้ GI ที่ใช้เป็น Base อุดต่อเป็นวัสดุอุดชั่วคราวได้เช่นกัน การตัดสินใจว่าจะเลือกอุดฟันแบบชั่วคราวหรือถาวร ในฟันที่ทำ Stepwise excavation แล้วจะต้องพิจารณาปัจจัยหลายๆ อย่างประกอบกัน หากฟันซี่นั้นๆ มีอาการแสดงที่ก้ำกึ่งระหว่าง Reversible กับ Irrevesible pulpitis แต่ยังไม่มีข้อบ่งชี้แน่ชัดว่าควรรักษารากฟันหรือถอนฟัน อาจลองเลือกทำ Stepwise excavation แล้วอุดชั่วคราวด้วยวัสดุประเภท GI หรือ RMGI ไปก่อนแล้วตามดูอาการ นอกจากนี้หากไม่แน่ใจว่ากรอฟันผุที่ผนังโดยรอบยกเว้นบริเวณตรงที่ลึกมากๆ ออกหมดแน่ๆ หรือคนไข้มี Oral hygiene ที่ไม่ค่อยดี ร่วมกับมี High caries risk (High caries index) การใช้ GI หรือ RMGI เป็นวัสดุบูรณะชั่วคราวไปก่อนจะดีกว่า และตามดูอาการเป็นระยะๆ โดยเฉลี่ยอย่างต่ำ 6 เดือนเป็นต้นไป ก่อนที่จะอุดฟันให้แบบถาวรต่อไปในภายหลัง แต่ถ้าหากฟันซี่นั้นมีอาการชี้ชัดว่าเป็นฟันผุลึกแต่ยังไม่ทะลุโพรงประสาทฟันแน่ๆ ฟันธงได้เลยว่าเป็น Reversible pulpitis และสามารถกรอฟันผุที่อยู่รอบๆ โดยเฉพาะส่วนที่ล้อมรอบ DEJ (Dentin-enamel junction) ออกได้หมด ก็สามารถอุดถาวรได้เลย แต่ก็ยังจะต้องนัดมาดูอาการเป็นระยะๆ โดยการตรวจอาการทางคลินิก และทางภาพถ่ายรังสี ที่ระยะเวลา ทุก 6 เดือน - 1 ปี โดยประมาณ

กล่าวโดยสรุป ฟันที่จะทำ Stepwise excavation ได้ จะต้องมีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม มีการกรอฟันผุโดยรอบออกให้สะอาด โดยเฉพาะบริเวณ DEJ โดยรอบ เหลือไว้เฉพาะฟันผุบริเวณที่ใกล้โพรงประสาทฟัน นอกจากนี้ ทันตแพทย์ผู้ทำการรักษา ควรติดตามผลการรักษาทางคลินิกและทางภาพถ่ายรังสีเป็นระยะๆ ร่วมกับ ผู้ป่วยจะต้องให้ความร่วมมือดูแลสุขอนามัยช่องปากให้ดีอยู่เสมอ และมา follow up อย่างต่อเนื่อง

กรณีศึกษาที่ 1: แสดงขั้นตอนการทำ Stepwise excavationทางคลินิก

รูป 1.1:แสดงภาพก่อนการรักษาด้วยวิธี Stepwise excavation ของฟันซี่ 47 ในผู้ป่วยชายไทย อายุ 16 ปีซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Reversible pulpitis

รูป 1.2: แสดงภาพถ่ายรังสีชนิด Periapical ของฟันซี่ 47 ก่อนการรักษาด้วยวิธี Stepwise excavation พบฟันผุใกล้โพรงประสาทฟัน และ ไม่พบความผิดปกติบริเวณปลายรากฟัน

 

รูป 1.3: แสดงภาพฟันซี่ 47 ภายหลังเตรียมโพรงฟันเสร็จแล้ว สังเกตเนื้อฟันที่ผุบริเวณพื้นโพรงฟันใกล้โพรงประสาทฟัน ล้อมรอบด้วยเนื้อฟันที่ปกติ

รูป 1.4: แสดงการฉาบพื้นโพรงฟันซี่ 47 ส่วนที่มีรอยโรคด้วยวัสดุกลาสไอโอโนเมอร์(Fuji TRIAGETM, GC America)

 

รูป 1.5: แสดงการบูรณะฟันซี่ 47 แบบชั่วคราวด้วยวัสดุเรซิน โมดิฟายด์กลาสไอโอโนเมอร์ (Fuji IITMLC, GC America)

รูป 1.6: แสดงภาพถ่ายรังสีชนิด Periapical ของฟันซี่ 47 ถ่ายทันทีหลังการรักษาด้วยวิธี Stepwise excavation สังเกตเงาทึบรังสีของวัสดุฉาบพื้นโพรงฟัน ที่ใกล้แต่ไม่ทะลุโพรงประสาทฟัน

 

กรณีศึกษาที่ 2: การกรอรื้อวัสดุอุดชั่วคราวในฟันที่ได้รับการรักษาโดยวิธี Stepwise excavation ที่ระยะเวลา 6 เดือนภายหลังการรักษา

รูป 2.1: แสดงภาพฟันซี่ 35 ซึ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Reversible pulpitis และผ่านการบูรณะด้วยวิธี Stepwise excavationเป็นเวลาครบ 6 เดือนโดยใช้วัสดุกลาสไอโอโนเมอร์ (Fuji TRIAGETM, GC America) เป็นวัสดุฉาบพื้นโพรงฟันที่ผุร่วมกับใช้เป็นวัสดุบูรณะชั่วคราว

รูป 2.2: แสดงภาพฟันซี่ 35 ก่อนการรื้อวัสดุกลาสไอโอโนเมอร์

 

รูป 2.3: แสดงภาพฟันซี่ 35 ภายหลังรื้อวัสดุกลาสไอโอโนเมอร์บางส่วนแล้ว สังเกตเนื้อฟันปกติที่ล้อมรอบวัสดุกลาสไอโอโนเมอร์ หากไม่พบรอยโรคฟันผุรอบๆ วัสดุกลาสไอโอโนเมอร์ ไม่มีความจำเป็นต้องรื้อวัสดุกลาสไอโอโนเมอร์ ออกทั้งหมด และสามารถทำการตกแต่งวัสดุกลาสไอโอโนเมอร์ เพื่่อเป็นฐานรองรับวัสดุบูรณะถาวรต่อไปได้

รูป 2.4: แสดงภาพฟันซี่ 35 ภายหลังจากการบูรณะถาวรด้วยวัสดุอมัลกัม (Amalgam

 

เอกสารอ้างอิง

1. Bjørndal L (2008) Indirect pulp therapy and stepwise excavation. J Endod34, s29-33

2. Hayashi M, Fujitani M, Yamaki M & Momoi Y(2011) Ways of enhancing pulp preservation by stepwise excavation-A systematic review. J Dent 39, 95-107.

3. Momoi Y, Hayashi M, Fujitani M, Fukushima M, Imazato S, Kubo S, Nikaido T, Shimizu A, Unemori M & Yamaki C(2012) Clinical guidelines for treating caries in adults following a minimal intervention policy-Evidence and consensus based report.J Dent 40, 95-105.

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com