Column ประจำ
Sponsor

รากฟันเทียมในบริเวณที่ต้องการความสวยงาม

โดย : ร.ท. อาจารย์ ทันตแพทย์ ชัชชัย คุณาวิศรุต
Tags : implant , รากเทียม

ร.ท. อาจารย์ ทันตแพทย์ ชัชชัย คุณาวิศรุต

ในปัจจุบันคงปฏิเสธไม่ได้ว่า รากฟันเทียมมีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งในการทดแทนฟันที่สูญเสียไป โดยสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยมารับการรักษาด้วยรากฟันเทียมนอกจากในเรื่องของการใช้งานแล้ว สาเหตุอีกประการคือเรื่องของความสวยงาม โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่มีความต้องการให้ครอบฟัน และเหงือกรอบๆ รากฟันเทียมมีความสวยงาม ใกล้เคียงกับฟันธรรมชาติ

การบูรณะฟันบนรากฟันเทียมให้มีความสวยงามใกล้เคียงฟันธรรมชาตินั้นขึ้นกับปัจจัยต่างๆ ดังต่อไปนี้

  1. การประเมินผู้ป่วย ได้แก่การประเมินปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อความสวยงาม
  2. การวางแผนการรักษาที่เหมาะสม ได้แก่การเลือกใช้ขนาดของรากเทียมที่เหมาะสม การเลือกจำนวนของรากเทียมที่เหมาะสม และการกำหนดตำแหน่งของรากเทียมที่เหมาะสม
  3. การฝังรากเทียม ได้แก่การฝังรากเทียมในตำแหน่งที่ถูกต้อง การเสริมกระดูก หรือเนื้อเยื่อเพื่อความสวยงาม และการดูแลหลังการผ่าตัดที่ถูกต้อง
  4. การปรับรูปร่างและสภาพเหงือก ได้แก่การตกแต่งรูปร่างของเหงือกให้เป็นไปอย่างที่ต้องการโดยอาศัยครอบฟันชั่วคราวบนรากฟันเทียม
  5. การบูรณะด้วยครอบฟันบนรากเทียม ได้แก่การเลือกวัสดุที่เหมาะสมสำหรับเป็นแกนยึดครอบฟัน (abutment) การเลือกวัสดุที่ใช้ทำครอบฟัน การตกแต่งรูปร่างของครอบฟัน และการเลือกสีของครอบฟัน
  6. การดูแลรักษาสภาพของครอบฟัน และรากฟันเทียมหลังการรักษา

การรักษาด้วยรากฟันเทียมให้มีความสวยงามใกล้เคียงกับฟันธรรมชาตินั้น อาจไม่สามารถทำได้กับผู้ป่วยทุกราย เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละรายมีปัจจัยแวดล้อมที่ไม่เหมือนกัน ดังนั้นการประเมินผู้ป่วยก่อนให้การรักษา จึงมีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง เพราะการประเมินผู้ป่วยที่ดี ทำให้สามารถวางแผนการรักษาได้อย่างเหมาะสม ช่วยในการอธิบายแผนการรักษา และคาดการณ์ผลลัพธ์ที่จะเกิดขึ้นก่อนให้การรักษากับผู้ป่วยได้อีกด้วย การประเมินผู้ป่วยและปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อความสวยงามควรต้องพิจารณาดังต่อไปนี้

ในปัจจุบันการโฆษณารากฟันเทียมตามสื่อต่างๆ มักใช้รูปฟันและสภาพเหงือกที่มีลักษณะสวยงาม ประกอบกับค่าใช้จ่ายในการทำรากฟันเทียมมีราคาค่อนข้างสูง ทำให้ผู้ป่วยมีความคาดหวังว่า รากฟันเทียมที่ได้รับการบูรณะแล้วจะต้องสวยงามเหมือนดังในภาพตามสื่อต่างๆ ดังนั้นทันตแพทย์จะต้องประเมินความคาดหวังของผู้ป่วยให้ดี โดยอาจใช้รูปภาพของผู้ป่วยประกอบ หรือใช้การทำแบบขี้ผึ้งจำลอง (Diagnostic wax-up) เพื่อช่วยในการอธิบายให้คนไข้เห็นถึงข้อจำกัดต่างๆ อาทิเช่น ขนาด และรูปร่างของฟันหลังให้การรักษา เป็นต้น ผู้ป่วยที่มีความคาดหวังสูงในผลของการรักษา ให้จัดผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง
การสูบบุหรี่มีผลต่อความสำเร็จของรากฟันเทียมทั้งในระยะสั้น และระยะยาว นอกจากนี้ยังมีผลต่อความสำเร็จของการเสริมกระดูกหรือเนื้อเยื่อต่างๆ ตลอดจนมีผลต่อสุขภาพของเนื้อเยื่อรอบๆ รากเทียมในระยะยาวอีกด้วย โดยผู้ป่วยที่สูบบุหรี่อาจมีผลทำให้เหงือกรอบๆ รากเทียมร่น และส่งผลต่อความสวยงามได้ โดยผู้ป่วยที่สูบบุหรี่มากกว่า 10 มวนต่อวัน ให้จัดผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยที่ยิ้มแล้วเห็นฟันหน้าบนและล่างบางส่วนเท่านั้น จัดอยู่ในกลุ่มผู้ป่วยยิ้มไม่สูง (Low lip line) ผู้ป่วยประเภทนี้จัดอยู่ในผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำ เนื่องจากริมฝีปากจะช่วยปกปิด บริเวณคอฟัน และขอบเหงือก ซึ่งมักเป็นบริเวณที่มีผลต่อความสวยงามในขณะยิ้มเป็นอย่างมาก

ผู้ป่วยที่ยิ้มแล้วเห็นฟันหน้าบนทั้งซี่ แต่เห็นเหงือกบริเวณคอฟันน้อย หรือไม่เห็นเลย จัดอยู่ในกลุ่มผู้ป่วยยิ้มสูงปานกลาง (Medium lip line) ผู้ป่วยประเภทนี้จัดอยู่ในผู้ป่วยความเสี่ยงปานกลาง เนื่องจากจะมองเห็นฟันทั้งซี่ ทำให้สามารถเปรียบเทียบสีฟัน ลักษณะความอูมนูนของฟัน และพื้นผิวฟัน ตลอดจนบริเวณเหงือกสามเหลี่ยมระหว่างฟันในขณะที่ยิ้ม

ผู้ป่วยที่ยิ้มแล้วเห็นฟันหน้าบนทั้งซี่ และเห็นเหงือกบริเวณฟันหน้าบนชัดเจน ผู้ป่วยประเภทนี้จัดอยู่ในกลุ่มผู้ป่วยยิ้มสูง (High smile line) ผู้ป่วยประเภทนี้จัดอยู่ในผู้ป่วยความเสี่ยงสูง เนื่องจากเหงือกรอบๆ รากเทียมจะถูกเปรียบเทียบกับฟันซี่อื่นๆ สัดส่วนความยาว ต่อความกว้างของฟัน จะเห็นชัดเจน

สามารถแบ่งได้เป็นสามประเภทดังนี้

ประเภทเหงือกหนา (Thick-gingival biotype) ภาพที่ 1

เหงือกประเภทนี้มีลักษณะหนา โดยเมื่อสอดเครื่องมือหยั่งร่องลึกปริทันต์ (Periodontal probe) ลงไปในร่องเหงือก จะไม่เห็นเงาของเครื่องมือสะท้อนขึ้นมาบนเหงือก เหงือกประเภทนี้จะบังสีของโลหะของรากเทียม และส่วนต่อรากเทียม (abutment ) ที่เป็นไทเทเนียมได้ดี นอกจากนี้เหงือกประเภทนี้มักไม่ค่อยหดตัวหลังทำการผ่าตัด อย่างไรก็ตามลักษณะเหงือกที่หนา มักจะเป็นแผลเป็นได้ง่ายหลังจากการผ่าตัด รวมทั้งหากต้องทำรากเทียมหลายๆ ซี่ใกล้ๆกัน เหงือกลักษณะนี้มักจะทำให้เกิด interdental papilla ได้ยาก ผู้ป่วยที่มีเหงือกประเภทนี้จัดอยู่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ

ประเภทเหงือกปานกลาง (Medium-gingival biotype) ภาพที่ 2

เหงือกประเภทนี้มีลักษณะหนาคล้ายกับประเภทเหงือกหนา แต่ก็จะมีลักษณะ Interdental papilla ที่สูงกว่าแบบเหงือกหนา ผู้ป่วยที่มีเหงือกประเภทนี้จัดอยู่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลาง

ประเภทเหงือกบาง (Thin-gingival biotype) ภาพที่ 3

เหงือกประเภทนี้เมื่อสอดเครื่องมือหยั่งร่องลึกปริทันต์ลงไปในร่องเหงือก จะเห็นเงาของเครื่องมือสะท้อนออกมา เหงือกประเภทนี้ยังมีลักษณะที่หด ร่นง่าย และมีลักษณะ Interdental papilla แหลม และสูง การทำรากฟันเทียมในผู้ป่วยที่มีเหงือกประเภทนี้ ต้องมีความระมัดระวังอย่างสูง โดยควรฝังรากเทียมค่อนไปทางด้านใกล้เพดาน เพื่อให้มีเหงือกและกระดูกด้านใกล้ริมฝีปากที่หนา บังสีของโลหะ นอกจากนี้ ควรทำครอบฟันชั่วคราวเพื่อตกแต่งรูปร่างของเหงือกให้มีความสวยงาม รูปร่างของครอบฟันต้องมีความเหมาะสม เพื่อป้องกันการเกิดเหงือกร่น ในบางกรณีจำเป็นต้องมีการผ่าตัดเพื่อเสริมความหนาของเหงือกร่วมด้วย ผู้ป่วยที่มีเหงือกประเภทนี้จัดอยู่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง

รูปร่างฟันที่มีลักษณะสี่เหลี่ยม (square shape) ลักษณะรูปร่างฟันประเภทนี้ จะมี Interdental papilla ที่มีลักษณะทู่ และไม่สูงมากนัก ดังนั้นในกรณีที่ทำรากเทียมแล้ว Interdental papilla หดสั้น หรือไม่มี ก็สามารถที่จะทำรูปร่างฟันให้มีขนาดใหญ่ขึ้นเพื่อปิดช่องว่างได้ แต่หากฟันผู้ป่วยมีลักษณะเป็นสามเหลี่ยม (triangular shape) หากต้องการปิดบริเวณช่องว่างโดยการทำให้ฟันมีขนาดใหญ่ขึ้นก็มักทำให้รูปร่างฟันดูมีลักษณะที่ไม่เป็นธรรมชาติได้

หากบริเวณช่องว่างที่จะฝังรากฟันเทียม มีการติดเชื้อแบบเฉียบพลัน (acute infection) หรือสูญเสียฟันไปเนื่องจากภาวะการติดเชื้อเช่น โรคปริทันต์ มักจะมีการทำลายขอบกระดูก (marginal bone loss) ร่วมด้วย ซึ่งทำให้การฝังรากเทียมมีความยุ่งยากมากขึ้น

ในกรณีที่มีการติดเชื้อชนิดเรื้อรัง (chronic infection) เช่นมีเงาดำรอบปลายรากฟันขนาดเล็ก โดยตรวจไม่พบหนอง มักมีการทำลายกระดูกบริเวณปลายราก แต่หากขอบกระดูกไม่โดนทำลายไปด้วย การฝังรากเทียมร่วมกับการเสริมกระดูกในกรณีนี้มักได้ผลดี

จากการศึกษาของ Tarnow (2) พบว่าหากกระดูกด้านประชิดของฟันห่างจากจุดประชิด (contact point) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5, 6 และ 7 มิลลิเมตร จะมี Interdental papilla ระหว่างฟันกับรากฟันเทียมเกือบ 100% , 55% และ 25% ตามลำดับ ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาของ Kan (3) ที่พบว่าระยะระหว่างยอดเหงือก บริเวณ interdental papilla จนถึงกระดูกของฟันซี่ที่ติดกับรากเทียมมีค่าเฉลี่ยประมาณ 4.5 มิลลิเมตร

ดังนั้นหากผู้ป่วยมีสันกระดูกของฟันข้างเคียงบริเวณด้านประชิด ห่างจากจุดประชิด (contact point) น้อยกว่า 5 มิลลิเมตร ผู้ป่วยรายนี้จัดเป็นผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่ำ แต่หากสันกระดูกของฟันข้างเคียงบริเวณด้านประชิดมีระยะห่างจากจุดประชิดมากกว่า 7 มิลลิเมตร จัดเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง ภาพที่ 4 และ 5

ในกรณีที่ฟันข้างเคียงช่องว่างได้รับการบูรณะโดยการทำครอบฟัน หรือวีเนียร์ การผ่าตัดฝังรากฟันเทียมอาจทำให้เกิดเหงือกร่นตามมา จนทำให้ขอบของครอบฟันขึ้นมาอยู่เหนือขอบเหงือก ดังนั้นอาจต้องพิจารณาทำครอบฟันบนฟันธรรมชาติร่วมด้วย โดยต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบก่อนเริ่มการรักษา

ช่องว่างที่มีขนาดสำหรับใส่ฟันหลายซี่ ย่อมทำให้สวยงามได้ยากกว่าช่องว่างสำหรับใส่ฟันซี่เดียว เพราะช่องว่างที่มีขนาดสำหรับใส่ฟันหลายซี่ ไม่มีกระดูกด้านประชิดของฟันข้างเคียง ทำให้ Interdental papilla มีลักษณะทู่และสั้น ในบางกรณีอาจต้องใช้เซรามิคสีชมพู (Pink porcelain) ร่วมด้วย (ภาพที่ 6 ) นอกจากนี้การฝังรากเทียมห่างกันน้อยกว่า 3 มิลลิเมตร (4) จะทำให้เกิดการทำลายของกระดูกระหว่างรากฟันเทียมเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ Interdental papilla หดสั้นลงไปด้วย ดังนั้นในกรณีที่มีขนาดของช่องว่างจำกัด แต่ต้องใส่ฟัน 2 ซี่ และผู้ป่วยมีความคาดหวังเรื่องความสวยงามสูง อาจต้องพิจารณาทำเป็น cantilever บนรากเทียมซี่เดียว (ภาพที่ 3 )

การทำรากเทียม 2 ซี่เพื่อทดแทนฟันตัดกลางคู่หน้าที่หายไป สามารถทำให้สวยงามได้มากกว่า กรณีฟันตัดกลาง และฟันตัดข้างหายไป หรือกรณีที่ฟันตัดข้างและฟันเขี้ยวหายไป ตัวอย่างเช่น ในกรณีที่ฟันซี่ 11 และ 21 หายไป ทันตแพทย์สามารถใช้การปรับแต่งรูปร่างฟัน ร่วมกับใช้เหงือกที่หนาตัวบริเวณ incisive papilla ช่วยทำให้มีลักษณะคล้าย interdental papilla ได้ แต่หากฟันซี่ 21 และ 22 หายไป การพยายามปรับแต่งรูปร่างฟันเพื่อปิดช่องว่างระหว่างฟันซี่ 21 และ 22 จะทำให้ครอบฟันมีขนาดใหญ่ขึ้น และมีรูปร่างไม่เหมือนกับฟันซี่ 11 และ 12 ทำให้เกิดความไม่สมมาตรได้ (ภาพที่ 1)

ในกรณีที่ฟันหน้าบนหายไป 4 ซี่ ในกรณีที่ต้องการความสวยงามมากมักเลือกใช้รากเทียมเพียงสองตัว โดยหากฝังที่ตำแหน่งซี่ 11 และ 21 โดยให้ซี่ 12 และ 22 เป็น Pontic อาจจะทำให้ interdental papilla ระหว่างซี่ 11 และ 21 หายไป เนื่องจากรากเทียมที่อยู่ใกล้กันอาจทำให้กระดูกระหว่างรากเทียมละลาย จึงจำเป็นต้องใช้เซรามิคสีชมพูเข้าช่วย (ภาพที่ 6) แต่หากฝังรากเทียมที่ตำแหน่งฟันซี่ 12 และ 22 จะทำให้คอฟันของฟันซี่ 12 และ 22 อยู่ในตำแหน่งที่ค่อนมาทางด้านใกล้กลาง ไม่เหมือนตำแหน่งของคอฟันซี่ 12 และ 22 ตามธรรมชาติ ซึ่งต้องอยู่ค่อนไปทางด้านไกลกลาง เพราะการฝังรากฟันเทียมซี่ 12 และ 22 ให้ได้ตำแหน่งของคอฟันอยู่ด้านไกลกลางนั้น จะเป็นตำแหน่งที่ใกล้รากฟันซี่ 13 และ 23 มากเกินไปจนอาจทำให้เกิดอันตรายกับฟันซี่ 13 และ 23 ได้ (ภาพที่ 7 )

หากช่องว่างไร้ฟันมีปริมาณความหนาของกระดูก ไม่เพียงพอ การเสริมกระดูกในแนวความกว้าง (Horizontal dimension) ด้วยการใช้กระดูกเทียม กระดูกสังเคราะห์ หรือกระดูกของผู้ป่วยเอง ร่วมกับการใช้ membrane เป็นวิธีการที่ค่อนข้างได้ผลดี หรือแม้แต่ในกรณีที่มีกระดูกเพียงพอที่จะฝังรากฟันเทียม แต่ต้องเสริมเหงือกเพื่อให้มีความหนาที่สวยงาม ก็เป็นวิธีการที่มักได้ผลดี ต่างกับกรณีที่ช่องว่างไร้ฟันมีความสูงของกระดูกที่ไม่เพียงพอ การเสริมความสูงของกระดูกเป็นวิธีการรักษาที่ทำได้ยาก เนื่องจากปริมาณของเนื้อเยื่อที่จะใช้นำมาคลุมกระดูกส่วนที่เสริมขึ้นมามักจะมีไม่เพียงพอ ดังนั้นการเลือกใช้กระดูกเทียม หรือกระดูกของผู้ป่วยเอง ก็มักจะได้ผลลัพธ์ด้อยกว่าที่ต้องการ และรูปร่างของฟันที่ใส่บนรากเทียม ก็จะมีความยาวมากกว่าฟันข้างเคียง
การประเมินสภาพต่างๆ ดังกล่าวข้างต้น เป็นการประเมินปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่มีผลต่อความสวยงามของฟันที่บูรณะบนรากฟันเทียม หลังจากประเมินปัจจัยต่างๆ ดังกล่าวแล้ว จำเป็นต้องมีการพูดคุยกับผู้ป่วยเพื่ออธิบายถึงแผนการรักษา และข้อจำกัดของการรักษาด้วยรากฟันเทียม ตลอดจนผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ก่อนเริ่มให้การรักษา อย่างไรก็ตามการให้การรักษาด้วยรากฟันเทียมให้สวยงามได้นั้น ยังมีปัจจัยอื่นๆ เข้ามาเกี่ยวข้องอีกมาก อาทิ ตำแหน่งในการฝังรากฟันเทียม การทำครอบฟันชั่วคราว การทำครอบฟันถาวรที่เหมาะสม และการดูแลรักษาหลังใส่ครอบฟันจนเสร็จสิ้นแล้ว ทันตแพทย์ควรทำการศึกษาถึงวิธีการต่างๆ เหล่านี้ให้เข้าใจอย่างถี่ถ้วนก่อนเริ่มการรักษาให้กับผู้ป่วย โดยเนื้อหาที่ยังมิได้กล่าวถึงในบทความนี้สามารถศึกษาได้จากหนังสืออ้างอิงประกอบบทความนี้

Reference:

  1. Buser D., Belser U., Wismeijer D. ITI Treatment Guide Volume 1: Implant Therapy in the Esthetic Zone. Quintessence Publishing Co, Ltd. 2007.
  2. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol, 1992 Dec; 63(12):995-6.
  3. Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions of peri-implant mucosa: An evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol. 2003 Apr; 74(4): 557-62.
  4. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol. 2000 Apr; 71(4): 546-9.

ภาพที่ 1 ลักษณะเหงือกที่เป็น Thick gingival biotype มีลักษณะเหงือกที่หนา ลักษณะ Interdental papilla ทู่ สังเกตระดับเหงือกระหว่างซี่ 21 และ 22 จะมียอดเหงือกที่สั้นกว่าระหว่างซี่ 11 และ 12 เนื่องจากไม่มีกระดูกด้านประชิดของฟันข้างเคียงมาช่วยพยุงเหงือก คอฟันซี่ 22 มีขนาดใหญ่กว่าซี่ 12 เล็กน้อยเพื่อปิดช่องว่าง

ภาพที่ 2 ลักษณะเหงือกที่เป็น Medium gingival biotype มีลักษณะเหงือกที่หนา แต่ยังมี Interdental papilla ที่มียอดแหลม สังเกตขอบกระดูกบริเวณรากฟันธรรมชาติซี่ 11 และซี่ 22 ห่างจากด้านประชิดของฟัน น้อยกว่า 4 มิลลิเมตร ทำให้คงความสูงของ Interdental pailla ไว้ได้

ภาพที่ 3 ลักษณะเหงือกที่เป็น Thin gingival biotype มีลักษณะเหงือกบาง มียอด interdental papilla แหลม ในผู้ป่วยรายนี้ฟันซี่ 12 และ 13 หายไป แต่เนื่องจากผู้ป่วยมีความคาดหวังต่อความสวยงามสูง จึงพิจารณาฝังรากเทียมซี่ 13 ค่อนไปทางด้านเพดานเพียงซี่เดียว และ cantilever ซี่ 12 เพื่อป้องกันการหดตัวของ Interdental papilla ระหว่างซี่ 12 และ 13

ภาพที่ 4 ระยะห่างระหว่างขอบกระดูกด้านประชิดของฟันซี่ 21 และ 23 มีระยะห่างมากถึง 6 มิลลิเมตร ทำให้ไม่มีกระดูกช่วยพยุงเหงือกบริเวณ Interdental papilla เกิดเป็นช่องว่างระหว่างฟัน

ภาพที่ 5 ระยะห่างระหว่างขอบกระดูกด้านประชิดของฟันซี่ 11 และ 13 มีระยะห่าง 4 มิลลิเมตร ทำให้มีกระดูกช่วยพยุงเหงือกบริเวณ Interdental papilla

ภาพที่ 6 รากเทียมซี่ 11 และ 21 สำหรับใส่ฟันทดแทนซี่ 12-22 สังเกตรากฟันเทียมที่อยู่ชิดกัน มักไม่มี Interdental papilla ระหว่างซี่ฟัน พิจารณาใช้เซรามิคสีชมพู (Pink porcelain) ช่วยปิดช่องว่าง

ภาพที่ 7 ฝังรากเทียมซี่ 12 และ 22 สำหรับใส่ฟันทดแทนซี่ 12-22 สังเกตลักษณะของคอฟันซี่ 12 และ 22 อยู่ค่อนมาทางด้านใกล้กลาง สังเกตตำแหน่งของรากฟันเทียมซี่ 12 และ 22 อยู่ใกล้กับฟันธรรมชาติซี่ 13 และ 23

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com