Column ประจำ
Sponsor

เมื่อคนเป็นมะเร็งมาทำฟัน

โดย : ทพญ.ออนอง มั่งคั่ง โรงพยาบาลมะเร็งชลบุรี

สถาบันมะเร็งแห่งชาติรายงานว่า คนเป็นมะเร็งมีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องทุกปี พบมะเร็งทำให้คนไทยเสียชีวิตปีละประมาณเจ็ดหมื่นราย ความก้าวหน้าทางการแพทย์ทำให้ผู้ป่วยมะเร็งปัจจุบันสามารถใช้ชีวิตได้ยืนยาวขึ้น ทันตแพทย์อย่างเราๆจึงมีโอกาสพบและให้การดูแลคนกลุ่มนี้มากขึ้น ไม่ว่าจะเพื่อเตรียมช่องปากก่อนรับการรักษา เมื่อเกิดปัญหาในขณะรับการรักษา รวมทั้งเมื่อหายจากโรคแล้ว

ปัจจุบันทันตแพทย์ที่มั่นใจจะดูแลผู้ป่วยมะเร็งโดยเฉพาะบริเวณศีรษะและคอยังมีจำกัด เรามีสามารถมีส่วนสำคัญอย่างมากที่จะช่วยเหลือผู้ป่วย เนื่องจากการรักษามีผลกระทบทั้งต่ออวัยวะในช่องปากโดยตรง ท่านๆอาจคิดว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องได้รับการรักษาจากผู้เชี่ยวชาญโดยเฉพาะ แต่จริงๆ แล้วหลายกรณีทันตแพทย์ทั่วไปก็สามารถจัดการได้อย่างครบถ้วนค่ะ

 
 

ทบทวนประวัติผู้ป่วย เช่น โรคประจำตัวอื่นๆ ประวัติการรักษาที่ผ่านมา ประเมินสภาวะทางร่างกาย ตรวจผลทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น ตรวจฟันและเนื้อเยื่ออย่างละเอียด ถ่ายภาพรังสี Panoramic X-ray ทุกราย และ Periapical Film เพิ่มบริเวณที่สงสัยว่ามีรอยโรค

สร้างแผนการรักษาที่เหมาะสม โดยพิจารณาจากข้อมูลต่างๆ แบบองค์รวม เช่น ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีใดบ้าง มีการฉายแสงด้วยหรือไม่ โรคมะเร็งเองหรือการรักษาครอบคลุมอวัยวะใดบ้าง ระยะของโรคและการพยากรณ์โรคเป็นอย่างไร ผู้ป่วยจะอยู่ได้นานแค่ไหน ถ้าเป้าหมายของการรักษาเป็นการรักษาแบบประคับประคอง เราก็อาจวางแผนการทำฟันเพียงเพื่อมุ่งเน้นให้ผู้ป่วยไม่มีความทุกข์ทรมานอันเกิดมาจากปัญหาทางทันตกรรมและสามารถรับการรักษาได้จนครบก็ได้ ผู้ป่วยอายุเท่าไร สภาวะร่างกายปัจจุบันเป็นอย่างไร สามารถทนต่อการรักษาที่หนักได้หรือไม่ ประวัติทางทันตกรรมที่ผ่านมาเป็นอย่างไร

ผู้ป่วยสามารถดูแลรักษาความสะอาดในช่องปากได้หรือไม่ อันนี้ต้องคิดเผื่อด้วยนะคะว่า สภาวะทางร่างกายของผู้ป่วยอาจจะเปลี่ยนแปลงไปหลังรักษา เช่น บางรายที่มีการฉายแสงใกล้ประสาทตา หลังการรักษาผู้ป่วยอาจตาบอดหรือมองไม่ชัดทำให้ไม่สามารถดูแลรักษาช่องปากได้ดีเท่าเดิม ซึ่งข้อมูลเหล่านี้นอกจากเราจะได้มาจากการตรวจร่างกายและตรวจฟันผู้ป่วยแล้ว เราก็ต้องมีการสื่อสารประสานงานที่ดีกับแพทย์ผู้รักษาและบุคลากรอื่นที่เกี่ยวข้องด้วย ถ้าสงสัยหรือไม่ทราบแผนการรักษามะเร็ง ควรปรึกษาแพทย์ที่รักษาผู้ป่วยโดยตรง จากประสบการณ์ที่ผ่านมาแพทย์ไม่ดุและให้ความร่วมมือกับเราเป็นอย่างดีนะคะ

 

จากนั้นก็มาถึงขั้นตอนที่เราถนัดที่สุดก็คือ ประเมินฟันแต่ละซี่ว่าจะอยู่ได้นานแค่ไหน สมควรต้องทำอะไรกับฟันซี่นั้น จะเก็บฟันไว้ดี หรือจะถอนดี ปัจจุบันยังไม่มีกฏเกณฑ์ที่แน่นอนสำหรับการถอนฟันขึ้นกับประสบการณ์และการตัดสินใจของทันตแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วย แต่มีหลักให้นำไปพิจารณาปรับใช้ตามความเหมาะสมแต่ละรายดังนี้

Criteria for teeth extraction before radiotherapy

  • All teeth direct associate with tumor
  • Teeth in high-dose radiation field with questionable prognosis
  • Retain root
  • Non-opposing teeth and compromised hygiene
  • Partial eruption
  • Periodontitis with furcation involvement
  • Non-restorable caries
  • Extensive periapical lesion
  • Implant with poor maintenance

ให้พิจารณาเริ่มทำหัตถการที่ทำให้เกิดแผล เช่น ถอนฟันและตัดแต่งกระดูกก่อนหัตถการอื่น และต้องทำโดยระมัดระวังให้มีการบาดเจ็บน้อยที่สุด ถอนให้เสร็จก่อนฉายรังสีอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ก่อนให้ยาเคมีบำบัดอย่างน้อย 5-7 วันสำหรับหัตถการอื่นก็ให้ไล่ทำเรียงตามนี้ Periodontal Tx , Root canal Tx , Restore carious teeth , Replace faulty restoration , Remove ortho appliances (หรือปรับเปลี่ยนตามเห็นสมควรค่ะ)

เตรียมผู้ป่วย บอกรายละเอียดเกี่ยวกับสภาวะที่ผู้ป่วยเป็น ชี้แจงและให้กำลังใจ บอกถึงปัญหาและให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความเสี่ยงในการเกิดผลแทรกซ้อน แนะนำวิธีการดูแลช่องปากด้วยตนเอง แนะนำเรื่องโภชนาการ ลดปัจจัยเสี่ยงและพฤติกรรมที่เป็นอันตรายต่อช่องปาก ชี้แจงแผนการเตรียมช่องปาก เหตุผล และความจำเป็น ควรมีเอกสารให้ผู้ป่วยและญาติ แล้วมีการเรียกกลับมาทบทวนเป็นระยะ

คำแนะนำการดูแลสุขภาพช่องปาก

  • แปรงฟัน เช้า และก่อนนอน รวมถึงหลังอาหารทุกมื้อ ใช้แปรงขนาดเล็ก ขนนุ่ม ยาสีฟันที่มีส่วนผสมฟลูออไรด์ ไม่แต่งกลิ่นมินท์ (เพราะอาจทำให้แสบปาก)หรือใช้รสชาดที่ผู้ป่วยรับได้ อาจใช้น้ำเกลือแทนได้ ใช้ไหมขัดฟันวันละครั้ง
  • ถ้าไม่มีฟัน ใช้ผ้าสะอาดชุบน้ำอุ่นเช็ดให้ทั่ว
  • บ้วนปากด้วยน้ำยาบ้วนปากที่ไม่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ เช่น 0.9% Saline ทุก 2-4 ชั่วโมง Sodium bicarbonate solution ทุก 2-4 ชั่วโมง Fluoride mouthwash วันละครั้ง Aqueous Chlorhexidine Gluconate MW (0.2%,0.12%) วันละสองครั้งหลังแปรงฟัน
  • งดใส่ฟันปลอมขณะฉายแสง
  • รับประทานอาหารอ่อน หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด เปรี้ยว และหวานมาก

ในผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคที่ดี ควรได้รับการเคลือบฟลูออไรด์ ด้วยถาดเฉพาะบุคคล วันละ 1 ครั้ง ด้วย 0.4% Stannous Fluoride gel หรือ 2% Neutral Sodium Fluoride gel เป็นเวลา 10 นาที ส่วนนี้เราสามารถทำ tray fluoride ให้ผู้ป่วยกลับไปทำเองที่บ้านวันละครั้ง บอกให้เริ่มใช้ตั้งแต่เตรียมช่องปากเสร็จหรือวันมาฉายแสงวันแรกใช้ไปตลอดชีวิตที่ยังมีฟันอยู่ค่ะ

เรื่อง neutral fluoride gel จะหาซื้อได้ที่ไหนขายให้คนไข้ เพราะต้องใช้ตลอดชีวิต สำหรับที่โรงพยาบาลใช้ 2%NaF ยี่ห้อ pH7 จากบริษัทนำมาแบ่งใส่ syringe 20 ml ให้คนไข้กลับไปใช้ ถ้าหมดแล้วมารับได้จนฉายแสงเสร็จ หลังจากนั้นแนะนำให้คนไข้ 2 วิธีค่ะ คือ วิธีแรกไปรับต่อที่รพ ใกล้บ้าน (แสดงว่ารพ ใกล้บ้านต้องช่วยกันรับมุขหน่อย) และวิธีที่สองหาซื้อ neutral fluoride gel เช่น Prevident มาให้คนไข้ใช้ หรือโรงพยาบาลขนาดใหญ่บางแห่ง เช่น ราชวิถีผลิต Neutral Fluoride ให้คนไข้ใช้เอง

 

การรักษามะเร็งโดยการฉายแสงมักใช้เวลาประมาณ 6-8 สัปดาห์ ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญได้แก่ ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบและปากแห้ง

ภาวะเยื่อบุช่องปากอักเสบ เยื่อบุช่องปากแดง ลอกเป็นแผล เจ็บปวด แสบร้อน ทำให้พูดลำบาก กลืนยาก ทานอาหารได้น้อย นอนไม่หลับ ทำความสะอาดช่องปากลำบาก และเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ในผู้ที่ได้รับยาเคมีบำบัดมักเริ่มในวันที่ 3-5 เป็นมากที่สุดวันที่ 7-14 แล้วเริ่มหายเองใน 2-4 สัปดาห์หลังให้ยาเคมีบำบัด ส่วนผู้ที่ได้รับการฉายแสงความรุนแรงขึ้นกับปริมาณรังสีที่ได้รับ โดยทั่วไปมักเริ่มเกิดแผลลอกในสัปดาห์ที่ 2 แล้วเป็นนานไปจนหมดการฉายรังสีในสัปดาห์ที่ 6-8 หลังจากหยุดฉายรังสีจะหายได้เองใน 2-4 สัปดาห์

ภาวะปากแห้ง น้ำลายน้อย เหนียว ข้น มีความเป็นกรดสูงขึ้น (pH ~ 5.0) เปลี่ยนแปลงแบคทีเรียในปาก ทำให้ฟันผุและติดเชื้อราได้ง่าย ปากเป็นแผลง่าย กลืนอาหารลำบาก พูดลำบาก หิวน้ำบ่อย มีแผลที่มุมปาก มักพบอาการเมื่อฉายแสงไป 3-4 วันหรือภายใน 1 สัปดาห์ น้ำลายจะลดลงประมาณ 50-60-% หลังฉายอาจจะดีขึ้นใน 12-18 เดือน แต่ไม่กลับมาปกติเหมือนเดิม

การดูแลทางทันตกรรม

  • ถ้าเป็นไปได้ควรนัดผู้ป่วยมาตรวจฟันสัปดาห์ละ 1 ครั้ง เพื่อสามารถตรวจพบความผิดปกติและแก้ไขได้ทันท่วงที
  • หลีกเลี่ยงการทำหัตถการในช่องปาก โดยเฉพาะหัตถการที่ทำให้เกิดแผลในช่องปาก ให้รักษาตามอาการและรักษาการติดเชื้อในช่องปากเท่านั้น
  • ถ้าจำเป็น การทำฟันในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดควรตรวจ CBC ก่อน ถ้ามีค่า Absolute Neutrophil Count (ANC) มากกว่า 2,000 cell/mm3 และ Platelet count (PLT) มากกว่า 40,000 /mm3 สามารถทำหัตถการทั่วไปที่ไม่ใช่การถอนฟันและหัตถการที่ทำให้เลือดออกได้ตามปกติ โดยแนะนำให้นัดมาทำ 1 วันก่อนให้ยาเคมี cycle ต่อไป

คำแนะนำสำหรับผู้ป่วย

  • แนะนำให้ทานอาหารอ่อนๆ ดื่มน้ำให้เพียงพอ หลีกเลี่ยงอาหารแข็งเหนียว
  • การแปรงฟันและใช้ไหมขัดฟันยังทำได้ตามปกติ กรณีผู้ป่วยได้รับเคมีบำบัดร่วมด้วยให้หลีกเลี่ยงการแปรงฟันและใช้ไหมขัดฟันถ้ามีค่า ANC น้อยกว่า 500 cell/mm3 หรือ PLT น้อยกว่า 20,000 /mm3 ให้ใช้ผ้าก๊อซชุบน้ำเกลือหรือ Chlohexidine mouthwash เช็ดแทน
  • อมบ้วนปากด้วย 0.9% Saline หรือ 0.12% Chlohexidine Gluconate ทุก 2-4 ชั่วโมง
  • กรณีมีอาการปากแห้ง อมบ้วนปากด้วย Salt and Baking soda solution (ผงฟู 1 ช้อนชา + น้ำ 1 ลิตร + เกลือแกง 1 ช้อนชา) 4-6 ครั้งต่อวัน อาจใช้น้ำลายเทียมหรือเคี้ยวหมากฝรั่งที่ไม่มีส่วนผสมของน้ำตาลช่วยด้วยได้
  • ถ้าผู้ป่วยมีแผลเจ็บปวดทานอาหารได้ลำบาก อาจให้ยาอมบ้วนปากผสมยาชา เช่น 2% Xylocaine viscous อมและกลืนก่อนทานอาหาร หรือใช้ยาชาแบบป้าย เช่น Xylocaine gel 4% ทาบริเวณที่เจ็บหรือเป็นแผล
  • อาจให้ยาอมบ้วนปากต้านการอักเสบ เช่น Difflam (15% benzydamine hydrochloride mouthwash) อมบ้วนปากครั้งละ 15 ml วันละ 4-8 ครั้ง เริ่มตั้งแต่ก่อนฉายแสงและระหว่างฉายแสงไปจนถึงหลังฉายแสง 2-3 สัปดาห์
  • ห้ามใช้ยาทาประเภทสเตียรอยด์
  • หลีกเลี่ยงการใส่ฟันปลอมและสิ่งระคายเคือง งดสูบบุหรี่และดื่มสุรา
 
  • ทบทวนการดูแลและทำความสะอาดช่องปาก ฟัน เหงือก ลิ้น
  • ผู้ป่วยที่มีฟันการใช้ Topical Fluoride Gel ยังคงต้องทำอยู่ตลอด
  • หากมีอาการปากแห้ง ให้จิบน้ำบ่อยๆ หรือใช้น้ำลายเทียม
  • หมั่นฝึกอ้าปากอยู่เสมอโดยให้ผู้ป่วยฝึกอ้าปากกว้างๆ เป็นประจำ หรือใช้เครื่องมือง่ายๆ ช่วย เช่น นำไม้ไอสครีมซ้อนกันพันด้วยผ้าก๊อซคั่นระหว่างฟันบนและล่างแล้วค่อยๆสอดไส้ตรงกลางเพิ่มจำนวนเรื่อยๆ แค่พอรู้สึกตึงขากรรไกรทำ 3-4 ครั้งต่อวัน เพื่อป้องกันขากรรไกรยึดติด

การทำฟันในผู้ป่วยหลังฉายแสง

  • ในผู้ป่วยที่มีภาวะปากแห้งมักมีฟันผุลุกลาม การอุดฟันควรใช้วัสดุที่มีคุณสมบัติ Fluoride release & cariostatic เช่น Light activate glass ionomer มากกว่าการอุดฟันด้วย composite resin เพราะการอุดด้วย composite resin มีโอกาสเกิดการรั่วซึมที่ขอบได้มากกว่า
  • การรักษารากฟันในฟันที่ผุทะลุโพรงประสาทฟันสามารถทำได้ด้วยความระมัดระวังไม่ให้มีการขยายเกินปลายราก
  • การขูดหินปูนและทำความสะอาดฟันสามารถทำได้ตามปกติ การรักษาโรคเหงือกสามารถทำได้ แต่ผลการรักษาไม่ดีนัก ควรป้องกันไม่ให้เกิดดีกว่า และให้หลีกเลี่ยงการทำ periodontal surgery
  • หลีกเลี่ยงการถอนฟันและหัตถการที่ทำให้เกิดแผลในช่องปากเพราะเสี่ยงต่อการเกิด osteoradionecrosis ถ้าจำเป็นควรปรึกษาแพทย์ อาจต้องให้ Hyperbaric Oxygen ก่อน
  • การทำครอบฟันและใส่ฟันสามารถทำได้ แต่ต้องทำด้วยความระมัดระวังและประเมินว่าผู้ป่วยสามารถดูแลรักษาได้เป็นอย่างดี

การทำฟันในผู้ป่วยหลังให้ยาเคมี

  • Recall เมื่อได้รับยาครบและไม่มีอาการแทรกซ้อนแล้ว
  • หัตถการทั่วไป เช่น ขูดหินปูน อุดฟัน รักษารากฟัน ทำฟันปลอม สามารถทำได้ตามปกติ ส่วนการถอนฟันและหัตถการที่ทำให้เลือดออกควรตรวจเลือดเสียก่อน สามารถทำได้เมื่อ ANC > 1,000 cell/mm3 และ PLT > 75,000 /mm3 ซึ่งโดยปกติผลเลือดของผู้ป่วยมักกลับมาเป็นปกติใน 1-2 เดือนหลังการให้ยาเคมีแล้วแต่ชนิดของยาและการฟื้นตัวของผู้ป่วย
  • ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับยาในกลุ่ม Bisphosphonate (เช่น Zometa) จึงควรมีความระมัดระวังในการทำศัลยกรรม
 
"

โดยสรุปดูเหมือนการดูแลคนไข้มะเร็ง คนไข้ฉายรังสีจะกลายเป็นเรื่องใกล้ตัวที่เราๆท่านๆจะต้องเป็นที่พึ่งให้คนไข้ และเมื่อไล่เรียงแล้วการดูแลคนไข้กลุ่มนี้ก็ไม่ได้เหลือบ่ากว่าแรงเราๆท่านๆนะคะ ก็ขอเชิญชวนเราท่านเปิดใจขยายทักษะเพื่อดูแลคนไข้กลุ่มนี้กัน และนอกจากจะรักษาแล้วเรายังสามารถสนับสนุนทางด้านและสังคม นั้นทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีและสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติต่อไป

"
 

เอกสารอ่านเพิ่มเติม

  • Sook-Bin Woo, Nathaniel S. Treister, editors. Management of the Oncologic Patient. Dental clinics of North America. 2008; volume 52 issue 1 Pages 1-258
  • โรงพยาบาลมะเร็งลำปาง; กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลรักษาทางทันตกรรมสำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง, กันยายน 2555
  • James Pavlatos, Kathryn Kamish Gilliam. Oral care protocols for patients undergoing cancer therapy. General Dentistry, July-August 2008 page 464-478
  • Sirikarn Sutthavong, Ponchai Jansisyanont, Narisa Boonyopastham. Oral Health Carein Head and Neck Cancer. J Med Assoc Thai 2005; 88(Suppl 3): S339-53 Jay Lucas, David Rombach, Joel Goldwein. Effects of Radiotherapy on the Oral Cavity. Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania; Nov 2001. Available from http://www.oncolink.org/treatment/article.cfm?c=157&id=17 [cited 13 Oct 2013]
  • Clinical Guidelines : The Oral Management of Oncology Patients Requiring Radiotherapy, Chemotherapy and / or Bone Marrow Transplantation. The Royal College of Surgeons of England / The British Society for Disability and Oral Health. [update 2012; cited 13 Oct 2013] Available from http://www.bsdh.org.uk/guidelines/BSDH_RCS_Oncol_Radio_BMT_update_2012.pdf
  • Radiation Therapy and You. National Institute for Health: U.S. Department of Health and Human Services : Publication No. 12-7157 : 2012. Available from http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/radiation-therapy-and-you/radiationttherapy.pdf
  • Chemotherapy and You. National Institute for Health: U.S. Department of Health and Human Services : Publication No. 11-7156 : 2011. Available from http://www.cancer.gov/cancertopics/coping/chemotherapy-and-you.pdf

ขอขอบคุณ ผศ.ทพญ.ดร.พนารัตน์ ขอดแก้ว ที่ช่วยให้คำแนะนำในการเขียนบทความ และเนื้อหาหลายส่วนนำมาจากการบรรยายของ ทพ.สิทธิชัย ตันติภาสวศิน โรงพยาบาลชลบุรี และ นอ.ทพ.ภูริศร์ ชมะนันทน์ โรงพยาบาลสมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ ค่ะ

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com