Column ประจำ
Sponsor

BRONJ - Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw

โดย : ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์ ภาควิชาออร์โทปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, อ.นพ.ทพ.ดร.บวร คลองน้อย ภาควิชาศัลยศาสตร์ช่องปากและแม็กซิลโลเฟเชียล คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล
Tags : BRONJ , กระดูกพรุน , ยารักษาโรคกระดูกพรุน , bisphosphonates , ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์

โรคกระดูกพรุนนับว่าเป็นปัญหาที่สำคัญอย่างหนึ่งในผู้สูงอายุที่พบเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆในปัจจุบัน ผลที่ตามมาจากโรคกระดูกพรุนคือ การเกิดกระดูกหัก โดยเฉพาะที่บริเวณกระดูกสันหลังและกระดูกสะโพก ซึ่งทำให้อัตราการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตเพิ่มสูงขึ้น ในปัจจุบันสังคมไทยเข้าใจในเรื่องกระดูกพรุนเพิ่มมากกว่าเดิม รวมทั้งมีการรักษาผู้ป่วยกระดูกพรุนเพื่อป้องกันการเกิดกระดูกหัก โดยการให้ยาเพื่อลดการทำลายกระดูกกันอย่างแพร่หลาย

ยากลุ่มที่นำมาใช้ในการรักษาโรคกระดูกพรุน ได้แก่ยา Bisphosphonates ซึ่งรูปแบบมีทั้งชนิดรับประทาน (oral form) และฉีดเข้าทางเส้นเลือด (intravenous form) โดยยาเม็ดชนิดรับประทาน มีทั้งแบบรับประทานสัปดาห์ละ 1 เม็ด เช่น ยา Alendronate ( Fosamax ), Risedronate( Actonel ) และแบบรับประทานเดือนละ 1 เม็ด เช่น Ibandronate ( Boniva ) ส่วนยาชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ เช่น Zoledronate (Aclasta) แพทย์จะให้ยาปีละ 1 ครั้ง

นอกจากโรคกระดูกพรุนแล้ว ยังมีการนำยากลุ่มนี้มาใช้เพื่อยับยั้งการทำลายกระดูกในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งแล้วแพร่กระจายมาที่กระดูกอีกด้วย เช่นในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด Multiple myeloma แต่ปริมาณยาที่ใช้ในการรักษาในกลุ่มโรคมะเร็งนี้จะสูงกว่าการนำยานี้มาใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนเป็นอย่างมาก ซึ่งโดยส่วนใหญ่ยากลุ่ม Bisphosphonates ที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งที่แพร่กระจายมาที่กระดูกจะใช้ในรูปของการฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดดำและให้ยาทุก 1 เดือน

ที่สำคัญคือ การทำให้เกิด Apoptosis ของเซลล์ Osteoclast เป็นผลให้สมดุลของเซลล์ Osteoclast และ Osteoblast เสียไป (เซลล์ทั้งสองชนิดนี้ทำงานสัมพันธ์กัน ทำหน้าที่กระตุ้นซึ่งกันและกัน) จึงมีผลในการยับยั้งการทำลายกระดูก ช่วยรักษามวลกระดูกไม่ให้ลดลง ลดอุบัติการณ์ของการเกิดกระดูกหัก โดยภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญซึ่งเกี่ยวข้องกับทันตแพทย์ที่พบในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่มนี้ คือภาวะการเกิดกระดูกขากรรไกรตาย หรือ ขาดเลือดไปเลี้ยง

เกิดได้จากหลายสาเหตุ ทั้งจากการรังสีรักษาบริเวณศีรษะและใบหน้า การใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน การติดเชื้อที่ไม่ได้รับการรักษา หรือภยันตรายรุนแรงที่เกิดต่อกระดูกขากรรไกร ส่วนภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกิดจากการใช้ยา Bisphosphonates เราจะเรียกว่า Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw หรือ BRONJ ซึ่งภาวะดังกล่าวสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในขากรรไกรบนและล่าง (66 %พบในขากรรไกรล่าง) โดยการเกิด BRONJ จะต้องมีองค์ประกอบสำคัญ 4 ข้อ คือ

  1. มี bone exposed
  2. เป็นมามากกว่า 8 สัปดาห์
  3. ได้รับยากลุ่ม Bisphosphonates
  4. ไม่เคยรับรังสีรักษาบริเวณศีรษะและ
    ลำคอมาก่อน

การเกิด BRONJ มักพบในผู้ป่วยที่ได้รับยา Bisphosphonates ในรูปแบบฉีด จากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยาแบบฉีด มีอุบัติการณ์การเกิด Spontaneous BRONJ ได้ 0.8-12% (ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ได้รับยา) ในขณะที่ผู้ที่ได้รับยาชนิดรับประทาน พบการเกิด BRONJ ได้น้อยมาก คือ ประมาณ 0.7:100,000 คนต่อปี

ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญ ของ BRONJ

  1. ปวด
  2. มีการบวมของ soft tissue และมีการติดเชื้อ (infection)
  3. มี exposed bone
  4. มี sinus tract อาจพบได้ทั้งใน และนอกช่องปาก
  5. ฟันโยก
  6. พบเกิดขึ้นเอง บริเวณตำแหน่งที่เคยได้รับการถอนฟัน

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด BRONJ ได้แก่

  1. ความแรง (potency) ของยา ยาชนิดรับประทานจะถูกดูดซึมในกระเพาะอาหารน้อย และสะสมในกระดูก ได้ช้ากว่ายาในรูปแบบฉีด ผู้ป่วยที่ได้รับยารูปแบบฉีดจึงมีความเสี่ยงในการเกิด BRONJ ได้มากกว่า
  2. ระยะเวลาที่ได้รับยา ( duration ) โดยเฉพาะผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาชนิดฉีดต่อเนื่องกันนานกว่า 10 เดือน และผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนที่ได้รับยาชนิดรับประทานต่อเนื่องกันนานกว่า 5 ปี มีความเสี่ยงที่จะเกิด BRONJ
  3. หัตถการที่มีความเสี่ยง โดยเฉพาะการถอนฟัน หรือการผ่าตัดในช่องปาก ( dentoalveolar surgery )
  4. ตำแหน่งที่เสี่ยงต่อการเกิด exposed bone เช่น torus palatinus, torus mandibularis, exostosis
  5. สุขภาพอนามัยช่องปากที่ไม่ดี
  6. โรคปริทันต์
  7. การใช้สเตียรอยด์ ร่วมกับยากลุ่ม Bisphosphonates
  8. อื่นๆ เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยโรคมะเร็ง เบาหวาน การสูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์

จากการศึกษา พบว่าปัญหา BRONJ นี้มักจะพบในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเป็นส่วนใหญ่ เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้จะได้รับยากลุ่ม Bisphosphonates ในรูปแบบฉีดในปริมาณที่สูงมาเป็นระยะเวลานานและต่อเนื่องทุกเดือน รวมทั้งในผู้ป่วยมะเร็งเหล่านี้ยังได้รับยาเคมีบำบัดและสเตียรอยด์ร่วมด้วย เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาทางทันตกรรมจึงอาจทำให้เกิดภาวะดังกล่าว ผลจากงานวิจัย พบว่าระยะเวลาโดยเฉลี่ยที่เกิดภาวะ BRONJ ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยากลุ่ม Bisphosphonates อยู่ที่ประมาณ 20 เดือนภายหลังรับยา

ลักษณะที่พบ

  • ไม่พบลักษณะทางคลินิกของ necrotic bone แต่พบอาการแสดงอื่นๆ เช่น ปวดฟันหรือปวดบริเวณกระดูกขากรรไกรโดยไม่พบสาเหตุ, ปวดบริเวณ maxillary sinus, มีการหนาของ sinus wall, มีฟันโยกที่ไม่สัมพันธ์กับ chronic periodontitis หรือพบ periapical / periodontal fistula โดยไม่ทราบสาเหตุ
  • หรือพบการเปลี่ยนแปลงทางภาพรังสี ลักษณะภาพถ่ายรังสีในช่องปาก อาจจะมีประโยชน์ในการช่วยให้เราสามารถเห็นอาการเริ่มแรก (warning signs) ก่อนที่จะเกิดเป็น BRONJ ได้ คือการมี Widening of periodontal space และการมี Sclerosing of Lamina Dura

การรักษา

  • ให้ข้อมูลและความรู้เกี่ยวกับการเกิด BRONJ สัญญาณเตือน และอาการของโรค
  • ให้การรักษาทางทันตกรรมเฉพาะตำแหน่งเพื่อควบคุมการติดเชื้อ เช่น อุดฟัน รักษาโรคปริทันต์
  • ควบคุมการติดเชื้อด้วยการให้ยาปฏิชีวนะ

ลักษณะที่พบ

  • พบ exposed และ necrotic bone แต่ผู้ป่วยไม่มีอาการ และไม่พบการติดเชื้อ (infection)

การรักษา

  • ให้น้ำยาบ้วนปาก 0.12% Chlorhexidine
  • มีการนัดเพื่อติดตามผลเป็นระยะ
  • ไม่จำเป็นต้องทำหัตถการใดๆในการรักษา BRONJ

ลักษณะที่พบ

  • พบ exposed และ necrotic bone และผู้ป่วยมีอาการปวด รวมทั้งมีการติดเชื้อ (infection) ร่วมด้วย

การรักษา

  • ให้น้ำยาบ้วนปาก 0.12% Chlorhexidine
  • พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม Broad-spectrum ได้แก่กลุ่ม Penicillin เช่น Amoxicillin ในผู้ป่วยที่แพ้ยากลุ่ม Penicillin สามารถให้ยา Quinolone, Metronidazole, Clindamycin, Doxycyclin, Erythromycin
  • ให้การรักษาตามอาการเพื่อควบคุมความเจ็บปวด
  • ทำ superficial debridement เพื่อลดการระคายเคืองต่อ soft tissue

ลักษณะที่พบ

  • เหมือนระยะที่ 2 ร่วมกับลักษณะดังต่อไปนี้อย่างน้อย 1 ข้อ
    -  Pathologic fracture
    -  Extraoral fistula
    -  Oral antral / Oral nasal communication
    -  Osteolysis ที่ลุกลามไปถึง inferior
       border of mandible หรือ sinus floor

การรักษา

  • ให้การรักษาเช่นเดียวกับระยะที่ 2
  • ทำ surgical debridement รวมถึงการ resection ในกรณีที่ทำ conservative debridement แล้วไม่สำเร็จ
  • แนะนำให้เอาชิ้นกระดูกที่ตาย(sequestrum) ออกรวมทั้งถอนฟันที่มีอาการในบริเวณที่มี exposed bone
  • ให้ยาปฏิชีวนะ

ก่อนที่แพทย์จะพิจารณาให้ยากลุ่ม Bisphosphonates แก่ผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นรูปแบบรับประทานหรือแบบฉีดก็ตาม ควรที่จะส่งต่อผู้ป่วยเพื่อให้ทันตแพทย์ทำการเตรียมช่องปากก่อนที่จะรับยา โดยให้ความสำคัญในเรื่องของการควบคุมดูแลอนามัยช่องปากของผู้ป่วยเอง และให้การรักษาทางทันตกรรมโดยคำนึงถึงการป้องกันการรักษาทางศัลยกรรมช่องปากในอนาคต (สามารถใช้หลักการเดียวกับการเตรียมช่องปากสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษา ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยารูปแบบฉีด)

สำหรับการรักษาทางทันตกรรมในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม Bisphosphonates ชนิดฉีด ควรหลีกเลี่ยงงานศัลยกรรมช่องปากทุกประเภท รวมทั้งงานรากเทียม เนื่องจากมีโอกาสสูงที่จะเกิด BRONJ

ในผู้ป่วยที่ได้รับยาชนิดรับประทาน ปัจจุบัน ยังมี 2 แนวความคิดที่แตกต่างกันระหว่าง American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) กับ American Dental Association (ADA) ในเรื่องของความจำเป็นในการหยุดยากลุ่ม Bisphosphonates ก่อนการทำงานศัลยกรรมช่องปาก สำหรับงานทันตกรรมทั่วไป เช่นงานอุดฟัน ขูดหินน้ำลาย รักษารากฟัน หรือใส่ฟันปลอมนั้น สามารถทำได้ตามปกติ

ข้อพิจารณาในการจัดการทางทันตกรรมตามคำแนะนำของ AAOMS ในผู้ป่วยที่ได้รับยาชนิดรับประทาน

  1. ผู้ป่วยที่ได้รับยาไม่ถึง 3 ปี สามารถให้การรักษาทางทันตกรรมได้ตามปกติ รวมทั้งงานศัลยกรรมช่องปาก ทันตแพทย์ควรให้คำแนะนำเรื่องการดูแลสุขภาพช่องปาก และอธิบายเรื่องความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นหากใช้ยาเป็นเวลานาน ในงาน implant ควรมี informed consent เพื่อให้ผู้ป่วยรับทราบความเสี่ยงและผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น รวมถึงการรักษาแบบอื่นๆ
  2. ผู้ป่วยที่ได้รับยาไม่ถึง 3 ปี และได้รับยาสเตียรอยด์ร่วมด้วย ควรปรึกษาแพทย์เพื่อให้หยุดยา 3 เดือนก่อนการรักษาทางศัลยกรรมช่องปาก และเริ่มยาอีกครั้งเมื่อพบว่ามีการหายของกระดูก (osseous healing) หรือประมาณ 3 เดือนภายหลังการรักษา (Drug holiday หรือสูตร หน้า 3 หลัง 3)
  3. ผู้ป่วยที่ได้รับยามากกว่า 3 ปี ไม่ว่าจะได้รับสเตียรอยด์ร่วมด้วยหรือไม่ ให้หยุดยา 3 เดือนก่อนการรักษาทางศัลยกรรมช่องปาก และเริ่มยาหลังการรักษา 3 เดือน (ใช้สูตร หน้า 3 หลัง 3 เช่นกัน)

ข้อพิจารณาในการจัดการทางทันตกรรมตามคำแนะนำของ ADA

  1. ผู้ป่วยที่ได้รับยาชนิดรับประทาน ไม่จำเป็นต้องหยุดยา การหยุดยาไม่มีผลต่อการรักษาทางศัลยกรรมช่องปาก
  2. การถอนฟัน สามารถทำได้ (แต่ต้อง inform ผู้ป่วยก่อน) แนะนำให้ 0.12% chlorhexidine ก่อนและหลังการรักษา และภายหลังถอนควรทำ primary closure
  3. การให้ antibiotic prophylaxis ไม่มีผลในการป้องกันการเกิด BRONJ
  4. แนะนำ การทำ root canal treatment เพื่อหลีกเลี่ยงการถอนฟัน แต่ต้องระมัดระวังไม่ให้เลยปลายราก
  5. งาน restorative สามารถทำได้
  6. งาน periodontal treatment สามารถทำได้ โดยต้องมีการ follow up อย่างต่อเนื่อง
  7. งาน orthodontic แม้ไม่ได้เป็นข้อห้าม แต่ก็มีความเสี่ยง ในขณะนี้ยังไม่มีรายงานเรื่องภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับ BRONJ ทันตแพทย์ควร inform ผู้ป่วยก่อนรักษา
  8. งาน implant สามารถทำได้ แต่ต้อง inform ผู้ป่วยก่อนรักษา

จริงๆแล้วในทางการแพทย์ ยากลุ่ม Bisphosphonates มีประโยชน์เป็นอย่างมากในการลดอุบัติการณ์การเกิดกระดูกหักที่จะเกิดขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน การใช้ยาตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์จะมีประโยชน์อย่างมากสำหรับผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน ถึงแม้โอกาสเกิด BRONJ ในผู้ป่วยกระดูกพรุนที่รับยาชนิดรับประทานจะมีน้อยมาก แต่เพื่อประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วย การที่แพทย์มีการวางแผนการรักษาร่วมกับทันตแพทย์ โดยการส่งผู้ป่วยไปรับการตรวจสุขภาพช่องปากและฟันก่อนเริ่มให้ยากลุ่มนี้ จึงเป็นสิ่งสำคัญ เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่ไม่พึงประสงค์

ในทางกลับกัน ทันตแพทย์เองก็ควรมีการซักประวัติที่ละเอียดครบถ้วนเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยได้รับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน ผู้ป่วยมะเร็ง หรือผู้ป่วย Rheumatoid arthritis ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ทราบชื่อยา หรือเข้าใจว่ายาที่ได้รับเป็นยาบำรุงกระดูก การซักประวัติเพิ่มเติมเกี่ยวกับระยะเวลาที่รับยาก็จะช่วยได้ เนื่องจากในยากลุ่ม Bisphosphonates ชนิดรับประทาน แพทย์มักจะให้รับประทานเพียงสัปดาห์ละเม็ด หรือในกรณียาฉีด จะได้รับปีละครั้งเท่านั้น นอกจากนี้การส่งปรึกษาแพทย์ก่อนการให้การรักษาทางทันตกรรมก็เป็นสิ่งที่จำเป็นเช่นกัน เพื่อร่วมกันวางแผนการรักษาและลดโอกาสการเกิด BRONJ ในอนาคต

แนวทางในการรักษา BRONJ นั้นค่อนข้างยุ่งยาก และยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอนหรือชัดเจน ดังนั้นการป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน หรือการแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงผลที่จะเกิดขึ้นก่อนจึงเป็นส่วนสำคัญ ผู้ป่วยจึงควรมีความรู้ ความตระหนักในการดูแลอนามัยช่องปากอย่างมีประสิทธิภาพและสม่ำเสมอ รวมทั้งควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดจากทั้งแพทย์และทันตแพทย์ร่วมกัน

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com