Column ประจำ
Sponsor

Trigeminal neuralgia: Management update

โดย : รศ.นพ.เอก หังสสูต, Diplomate, American Board of Neurological Surgery CyberKnife radiosurgery, ประสาทศัลยแพทย์, หัวหน้าสาขาวิชาประสาทศัลยศาสตร์ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล บรรยายในงานประชุมวิชาการสมาคมศัลยศาสตร์ช่องปากและแม็กซิลโลเฟเชียลแห่งประเทศไทย
Tags : Trigeminal neuralgia , TGN , โรคปวดเส้ นประสาทใบหน้า , การรักษา TGN , รักษา trigeminal neuralgia , อาการ trigeminal neuralgia , รศ.นพ.เอก หังสสูต , รพ.รามาธิบดี

Trigeminal neuralgia (TGN) หรือโรคปวดเส้นประสาทใบหน้าเป็นภาวะที่ผู้ป่วยอาจจะมาพบทันตแพทย์เพื่อปรึกษาอาการปวดฟันได้บ่อย ส่วนใหญ่ มักจะพบในช่วงวัยผู้ใหญ่ ถึงวัยสูงอายุ ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดที่ใบหน้าด้านใดด้านหนึ่งรวมทั้งอาจมีอาการปวดบริเวณเหงือกและฟันได้ อย่างรุนแรงตามบริเวณที่เลี้ยงด้วยแขนงของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 5 (Trigeminal nerve [CN.V] distribution) ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดเกิดขึ้นโดยเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกปวดแบบ sharp pain เหมือนโดนเข็มแทง หรือเหมือนไฟช็อต หรืออาจปวดแบบแสบร้อน ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดที่ตำแหน่งคล้ายกับตำแหน่งปวดฟัน (พบว่ามีผู้ป่วยหลายรายที่อาจมาพบทันตแพทย์ด้วย chief complaint ว่าปวดฟัน) ทําให้ทันตแพทย์อาจให้การวินิจฉัยว่าเป็นภาวะทางทันตกรรมและทำการถอนฟันออกหรือทำหัตถการทันตกรรมโดยผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดบริเวณเดิมอยู่หลังจากได้ทำหัตถการทางทันตกรรมไปแล้ว

อาการปวดที่เกิดขึ้นมักจะรุนแรงเป็นพักๆ ในช่วงเวลาสั้นๆ เพียงไม่กี่วินาทีหรือนาที แต่สามารถเกิดขึ้นซ้ำๆ ได้ตลอดทั้งวัน ลักษณะที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งของ TGN ก็คือ ในช่วงที่ผู้ป่วยไม่มีอาการจะมีลักษณะเหมือนปกติทุกอย่าง คือผู้ป่วยจะไม่มีอาการใดๆเลย (แม้แต่อาการปวดฟัน) แต่ในช่วงที่มีอาการผู้ป่วยจะปวดและทุกข์ทรมานเป็นอย่างมาก ผู้ ป่วยมักจะมีตําแหน่งที่จำเพาะเมื่อถูกกระตุ้นหรือสัมผัสถูกจะมีอาการปวดเกิดขึ้นมา (trigger point) ทำให้ผู้ป่วยมักจะมีพฤติกรรมเพื่อหลีกเลี่ยงการกระตุ้นตําแหน่งดังกล่าวเช่น ไม่ล้างหน้าแปรงฟัน ไม่โกนหนวด หรือ หลีกเลี่ยงการสัมผัส trigger point เป็นต้น อาการปวดดังกล่าวมักพบบริเวณแขนง maxillary (division 2[V2]) และ mandibular (division 3[V3]) มากกว่า แขนง ophthalmic (division 1[V1])

อนึ่ง ทันตแพทย์ควรทำการวินิจฉัยแยกโรคนี้จาก โรคของการติดเชื้อจากฟัน (odontogenic infection) ความผิดปกติของข้อต่อขากรรไกร (TMJ disorder) และโพรงประสาทฟันอักเสบ (pulpitis)

วิธีการวินิจฉัยเบื้องต้น ที่ได้ผลแม่นยำวิธีหนึ่ง คือ การประเมินความรู้สึก (sensation) ที่ใบหน้าโดยให้ผู้ป่วยเปรียบเทียบระหว่างด้านซ้ายกับด้านขวา การตรวจอีกวิธีหนึ่งที่มี sensitivity สูงคือการตรวจ corneal sensation (ไม่ใช่การตรวจ corneal reflex) โดยใช้สำลีก้อนเล็กและม้วนให้เป็นปลายแหลมเพื่อทำการเขี่ยที่กระจกตาของผู้ป่วย โดยที่ผู้ป่วยมักจะมีการตอบสนองด้วยการกะพริบตา (corneal reflex) นอกเหนือจากการสังเกตการกะพริบตาของผู้ป่วยแล้วมีความจำเป็นที่ผู้ตรวจจะต้องถามผู้ป่วยและให้ผู้ป่วยเปรียบเทียบความรู้สึกของกระจกตาด้านซ้ายกับด้านขวา การตรวจความรู้สึกของ cornea นี้จะมีความ sensitve มากกว่าการตรวจ corneal reflex อนึ่ง ให้ผู้ตรวจทำการตรวจกระจกตาข้างที่คิดว่าปกติก่อน แล้วให้ผู้ป่วยจำความรู้สึกนั้นเพื่อเปรียบเทียบกับตาอีกข้างที่คาดว่าจะมีความผิดปกติ

Primary (Idiopathic) TGN

คือ TGN ที่ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด หากแต่จากการศึกษาที่ได้รับการตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์พบว่าน่าจะเกิดจากการถูกกดทับที่ nerve root ของ CN.V ก่อนที่จะวิ่งเข้า brain stem โดยมักถูกกดจาก vessel (microvascular decompression ;MVD) ซึ่งส่วนใหญ่ที่พบจะเป็นหลอดเลือดแดง (artery) มากกว่าหลอดเลือดดำ(vein) ซึ่งสอดคล้องกับที่โรคนี้มักพบในผู้ป่วยที่อายุมากที่มักจะมีการคดเคี้ยวของหลอดเลือดแดงมากกว่าคนวัยเด็กหรือวัยหนุ่มสาว และจากการตรวจร่างกายด้วยการตรวจ corneal sensation มักพบว่ากระจกตา 2 ข้างจะมีความรู้สึกที่ไม่มีความแตกต่างกัน และเมื่อตรวจทางรังสีวินิจฉัยจะไม่พบลักษณะของเนื้องอกหรือความผิดปกติของหลอดเลือดสมองเช่น arteriovenous malformation(AVM) หรือ aneurysm

Secondary TGN

เป็น TGN ที่พบสาเหตุจากปัจจัยภายนอก โดยมักเกิดจากการมีก้อนเนื้องอกกดทับ CN.V ที่อาจจะเป็นได้ทั้ง Benign tumor (เช่น Meningioma, Scwhwannoma) และ Malignant tumor หรืออาจเกิดจาก Vascular malformation (Arteriovenous malformation[AVM]) นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากโรคเกี่ยวกับระบบประสาท เช่น Multiple sclerosis

Secondary TGN นี้พบได้น้อยกว่า Primary TGN และจากจากการตรวจร่างกายด้วยการตรวจ corneal sensation อาจพบว่ากระจกตา 2 ข้างจะมีความรู้สึกแตกต่างกัน เมื่อตรวจทางรังสีวินิจฉัยจะพบเนื้องอกหรือความผิดปกติของหลอดเลือดสมองดังที่กล่าวไว้ข้างต้น เนื่องจากการรักษา secondary TGN นี้มีความหลากหลายโดยขึ้นอยู่กับโรคที่ทำให้เกิดอาการโดยจะไม่ได้บรรยายไว้ในบทความนี้

การรักษาด้วยวิธีใช้ยามักเป็นวิธีแรกที่แพทย์เลือกใช้ในการรักษา TGN ถึงแม้ว่ายาจะไม่ได้เป็นการรักษาที่สาเหตุของโรคโดยตรงแต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะตอบสนองต่อการให้ยา การใช้ยาเป็นวิธีที่ง่ายและผู้ป่วยไม่ต้องมีความเสี่ยงของการผ่าตัด ซึ่งทันตแพทย์ก็สามารถเป็นผู้ให้การรักษาผู้ป่วย TGN ได้

ยาที่ใช้รักษา TGN มักจะเป็นยากลุ่มที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคลมชัก โดยยาที่แพทย์มักเลือกใช้บ่อย ได้แก่

Carbamazipine และ Oxcarbazepine

เป็นยากันชักในกลุ่ม Sodium Channel blocker มักจะเลือกใช้เป็นยาหลักในการรักษาผู้ป่วย TGN (First line therapy) หลังจากได้รับยานี้ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีอาการปวดหน้าที่ดีขึ้นอย่างชัดเจนหรือในบางรายอาจหายจากอาการปวดได้ ยากลุ่มนี้มีค่า Number need to treat (NNT) = 1.9 ซึ่งหมายความว่าจำนวนผู้ป่วยได้รับยา 1.9 คน อาการปวดจะหายไปหรือบรรเทา 1 คน ซึ่งนับว่าเป็นยาที่ให้ผลการรักษา TGN ที่ดี อนึ่ง สามารถใช้ผลรักษาอาการจากการใช้ยา Carbamazipine เป็นตัวช่วยในการวินิจฉัยโรค ( therapeutic diagnosis) ได้

ขนาดที่ให้ 600 - 1,200 มิลลิกรัมต่อวัน โดยเริ่มให้ที่ 100 หรือ 200 มิลลิกรัมต่อวัน

ผลข้างเคียงของยา ได้แก่ อาการแพ้ยา การกดไขกระดูก ง่วง มึนงง เดินเซ ระดับเกลือในเลือดต่ำ (hyponatremia) แพทย์หรือทันตแพทย์จึงควรเริ่มให้ผู้ป่วยได้รับยาขนาดต่ำก่อน และค่อยเพิ่มขนาดของยาอย่างช้าๆจนถึงระดับที่สามารถควบคุมอาการปวดได้ หากผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นมากจึงค่อยๆปรับขนาดยาลง

GABA pentin Pregabalin

เป็นยาที่ใช้รักษาโรคลมชักเช่นกัน แต่กลไกของยาไม่เหมือนกับยากลุ่ม sodium channel blocker โดยเป็น GABA-ergic machanism มักนิยมใช้เป็น 2nd line therapy ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม Sodium channel blocker หรือใช้แล้วอาการไม่ดีขึ้น ขนาดที่ให้ 900-2,400 มิลลิกรัมต่อวัน ผลข้างเคียงของยา คือผู้ป่วยมักจะมีอาการง่วง

การรักษาโดยการผ่าตัดบริเวณที่พยาธิสภาพกดทับเส้นประสาทสมอง (open surgery) เป็นการรักษาที่สาเหตุที่ทำให้เกิดโรคโดยตรง ทำให้หลังการรักษาผู้ป่วยมีโอกาสหายขาดจากโรคสูง การผ่าตัดมีวัตถุประสงค์เพื่อกำจัดเนื้องอก(ในกรณี secondary TGN) หรือทำการย้ายตำแหน่งของหลอดเลือดที่กดทับ CN.V โดยแพทย์จะใช้วิธีผ่าตัดสำหรับ primary TGN เมื่อใช้ยาแล้วประสิทธิภาพของการควบคุมอาการปวดของผู้ป่วยไม่ได้ผล (ซึ่งมีโอกาสพบได้ 25-50%) หรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีผลข้างเคียงที่รุนแรงจากการใช้ยา

แม้การรักษาโดยการผ่าตัดเป็นวิธีที่มีความเสี่ยงต่ำ แต่ก็มีโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ที่พบมากที่สุดคือภาวะหูดับ (Hearing loss) ในหูข้างที่ทำการผ่าตัด (ถึงแม้จะเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยสุด แต่โอกาสพบก็น้อยกว่า 10%) ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่อาจพบ (พบได้น้อย) ได้แก่ ใบหน้าเบี้ยวครึ่งซีก (Facial palsy), อาการชาบริเวณใบหน้า , CSF leakage, การติดเชื้อ และภยันตรายต่อก้านสมอง (brain stem injury)

ความสำเร็จของการรักษาโดยวิธีผ่าตัดอยู่ที่การพิจารณาและประเมินผู้ป่วยก่อนรักษา โดยแพทย์มักจะเลือกผู้ป่วยที่อายุไม่มากและไม่มีโรคประจำตัวที่ร้ายแรง รวมทั้งการวางแผนการผ่าตัดที่ดี มีการประเมินและวัดกระแสประสาท (neurophysiology monitoring) ของ CN.VII และ VIII ตลอดเวลาที่ผ่าตัด จะสามารถลดอุบัติการณ์ของการเกิด hearing loss ได้ อนึ่ง ในปัจจุบันมีการผ่าตัดด้วยเทคนิค Microsurgery หรือการใช้แว่นขยาย ทำให้การผ่าตัดมีความถูกต้องแม่นยำ มีความละเอียดและปลอดภัยมากขึ้น นอกจากนี้ การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดก็มีความสำคัญอย่างมากเช่นกัน

Percutaneous procedure

เป็นวิธีที่เหมาะกับผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด สามารถลดอาการปวด (pain relief) ได้ถึง 90% แต่ก็มีโอกาสที่ผู้ป่วยจะมีบริเวณใบหน้าชาหลังการรักษาได้ถึง 20% เนื่องจากอาจมีบางส่วนของ CN.V ถูกทำลาย (ในขณะที่การ open surgery ผู้ป่วยมักจะไม่เกิดการชาหลังรักษาเพราะในการผ่าตัดทำที่สาเหตุของ TGN โดยตรงโดยที่ ไม่มีการทำอันตรายต่อเส้นประสาท CN.V)

การทำหัตถการประเภท percutaneous นี้ได้แก่ การฉีดสาร Glycerol จากผิวหนังบริเวณมุมปากเข้าไปที่ foramen ovale, การใช้ไฟฟ้าจี้ (radiofrequency) หรือการใช้ balloon เพื่อทำให้เกิดแรงกดที่ Meckel’s cave เป็นต้น

เป็นวิธีที่เหมาะสำหรับผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาหรือการผ่าตัด หรือในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทำการผ่าตัดได้เนื่องจากเหตุผลทางด้านโรคประจำตัว นอกจากนี้ยังเหมาะกับผู้ป่วย secondary TGN ที่มีก้อนเนื้องอก(ขนาดเล็ก)กดทับเส้นประสาท มีทั้งการใช้ GammaKnife (ไม่มีในโรงพยาบาลของรัฐ) หรือ CyberKnife (ที่โรงพยาบาลรามาธิบดี)

หลักในการให้รังสีรักษาคือ “very high dose in very small area of CN.V”

วิธีรักษา ขัอดี ข้อเสีย ผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก
Medication ทำได้ง่าย ไม่ต้องผ่าตัด มีผลข้างเคียงของยา ผู้ป่วยนอก
Open surgery รักษาที่สาเหตุ Surgical risk เช่นหูดับ ต้องนอนรพ. ผู้ป่วยใน
Needle procedure Less invasive ชา และอาจต้องมีการทำหัตถการซ้ำ ผู้ป่วยนอก
Radiosurgery Less invasive ชา ราคาสูง ผู้ป่วยนอก

ผู้ป่วย Trigeminal neuralgia สามารถเข้ารับการวินิจฉัยและ
รักษากับแพทย์เฉพาะทางได้ที่

  1. OPD ศัลยกรรม อาคารสมเด็จพระเทพรัตน์ โรงพยาบาลรามาธิบดี วันอังคารเวลา 9.00-11.00 น.
  2. Premium clinic อาคารสมเด็จพระเทพรัตน์ โรงพยาบาลรามาธิบดี วันพฤหัสบดีเวลา 9.00-11.00 น.

โทรศัพท์ 02-2004336-38, 02-2004350-52

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com