Column ประจำ
Sponsor

การทำศัลยกรรมปลายรากฟัน เป็นการรักษาหนึ่งที่ทำเพื่อเก็บรักษาฟันธรรมชาติไว้ ในกรณีที่ไม่สามารถเข้าไปรักษาคลองรากหรือแก้ไขการรักษาคลองรากที่ทำมาแล้วล้มเหลวด้วยวิธี conventional endodontic ได้ แต่หลายท่านอาจไม่ปลื้มที่เคยเห็นผลงานศัลยกรรมปลายรากฟัน ที่ประกอบไปด้วยการตัดปลายรากฟัน (apicoectomy) และการอุดย้อนปลายราก (retrofilling) ที่เห็นทีไรก็พบว่าล้มเหลว และเมื่ออ่านบทความทางวิชาการต่างๆ ก็พบว่ามีค่าความสำเร็จในการรักษาที่ต่ำ เทียบกันไม่ได้กับการถอนฟันและใส่รากเทียม

ปัจจุบัน ด้วยความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีในงานเอ็นโดดอนติกส์ ที่เริ่มพัฒนาในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา การทำศัลยกรรมปลายรากฟันเปลี่ยนแปลงไปอย่างชัดเจน จากเทคนิคเดิมที่เรียกว่า Traditional surgery มาเป็น Endodontic microsurgery (EMS) ด้วยการนำกล้องจุลทรรศน์ทางทันตกรรม (Dental Operating Microscope) มาขยายดูบริเวณปลายรากที่ทำใช้หัวกรออัลตราโซนิกส์ขนาดเล็ก (ultrasonic retro-tips) และกระจกส่องขนาดเล็ก (micromirror) ที่ผลิตมาให้เข้าถึงบริเวณปลายราก ตลอดจนพัฒนาวัสดุอุดย้อนปลายรากที่ให้ความแนบสนิทและเข้ากันได้ดีกับเนื้อเยื่อความสำเร็จของการรักษาด้วยเทคนิค EMS จึงมีค่าสูงมากกว่า 90%ขึ้นไป

  • 1. ฟันที่ได้ผ่านการรักษาคลองรากมาดีแล้วแต่ยังคงมีรอยโรค และหรือมีอาการ
  • 2. ฟันที่รักษาคลองรากแล้วล้มเหลว แต่ไม่สามารถรักษาซ้ำหรือแก้ไขได้ด้วยวิธีที่ไม่ใช้ศัลยกรรม เช่น
    • - ต้องแก้ไขข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นจากการขยายเบี่ยงเบนแนวคลองราก รากทะลุ มีเครื่องมือหักติดส่วนปลาย
    • - มีเดือยฟันที่ไม่สามารถรื้อออกได้หรือเสี่ยงต่อรากแตกหากพยายามรื้อ
    • - มีวัสดุอุดเกิน หรือมีสิ่งแปลกปลอมอื่นๆนอกรากฟัน
  • 3. ฟันที่ไม่สามารถรักษาคลองรากได้สมบูรณ์และมีอาการ และหรือมีรอยโรค เช่น calcified canal
         คลองรากโค้งมากๆ ฟันที่มีระบบคลองรากซับซ้อน เช่น dens invaginatus
  • 4. กรณีที่เคยทำศัลยกรรมปลายรากด้วยวิธีดั้งเดิม (Traditional surgery)แล้วล้มเหลว

 

ตารางสรุปเปรียบเทียบระหว่าง Traditional surgery กับ Endodontic Microsurgery

 

Traditional surgery

Endodontic microsurgery

กำลังขยาย

ตาเปล่า หรือ loupes (1-6 เท่า)

กล้องจุลทรรศน์ (4-26เท่า)

เครื่องมือ

ขนาดใหญ่ มุมการเข้าทำไม่สะดวก

ขนาดเล็กงอเป็นมุมเข้าทำได้สะดวก

ขนาดของการกรอกระดูกรอบปลายราก

ขนาดใหญ่ (7-10 มม.)

ขนาดเล็ก (3-4มม.)

การตัดปลายรากฟัน

มุมเฉียง (45°-60°)

ตัดตั้งฉากกับแกนรากฟัน (0°-10°)

การสำรวจปลายรากฟัน

ทำได้ยากและอาจไม่ทำ

สำรวจทุกครั้ง

การเตรียมโพรงปลายรากฟัน

ไม่อยู่ในแนวคลองรากฟัน ค่อนข้างตื้นและมีความลึกไม่สม่ำเสมอ

อยู่ในแนวคลองรากฟัน มีความลึกสม่ำเสมอ ประมาณ 3มม.

วัสดุอุดย้อนปลายราก

อะมัลกัม

IRM, SuperEBA,  MTA

ไหมเย็บแผล

4-0 silk

5-0,6-0 monofilament

ผลสำเร็จมากกว่า 1ปี

<50%

>90%

รูปที่ 1 ฟันซี่ 12 ล้มเหลวจากการรักษาด้วยTraditional surgery ทำการรักษาซ้ำด้วยEndodontic microsurgery (ภาพรังสี ติดตามผล 2 ปี)

รูปที่ 2 เครื่องมือที่ใช้ในงาน Endodontic microsurgery

ขั้นตอนหลักในการทำของทั้งสองเทคนิคไม่ต่างกัน แต่รายละเอียดนั้นมีความแตกต่างกันมาก ในการทำศัลยกรรมปลายรากฟันการมองเห็นบริเวณปลายรากเป็นสิ่งสำคัญ ที่จะทำให้ทราบปัญหาบริเวณปลายรากและแก้ไขสาเหตุได้ การนำกล้องจุลทรรศน์ทางทันตกรรมมาใช้กับงาน EMS จะได้รับประโยชน์ทั้งในแง่ของแสงที่ส่องลงไปเฉพาะตำแหน่งและกำลังขยายที่สามารถปรับได้ 4-26 เท่า ขึ้นกับขั้นตอนในการทำงานว่าต้องการดูรายละเอียดมากเพียงใด ทำให้สามารถมองเห็นบริเวณที่ทำงานได้ชัดเจนมากขึ้น และจัดการที่บริเวณปลายรากได้ดียิ่งขึ้น ซึ่งก่อนอื่นบริเวณที่ทำต้องมีการควบคุมการไหลของเลือดที่ออกจากกระดูกและแผ่นเหงือกให้ได้ ดังนั้นการฉีดยาชานอกจากเพื่อสกัดความเจ็บปวดให้ได้ดีแล้ว ยังต้องเน้นการคุมการไหลของเลือดด้วย ควรใช้ยาชาที่มี epinephrine 1:100,000 หรือ 1:50,000 ฉีดเฉพาะที่บริเวณแผ่นเหงือกและให้เข้าไปใต้ชั้นเพอริออสเตียม และรอให้ยาชาออกฤทธิ์เต็มที่ก็จะช่วยควบคุมการไหลของเลือดได้ดีขึ้น

หลังการเปิดแผ่นเหงือกเพื่อเข้าไปสู่บริเวณรอยโรคปลายราก ขั้นตอนใหญ่ๆประกอบด้วย

  • 1. การกรอเปิดช่องกระดูกบริเวณปลายราก (osteotomy) และกำจัดเนื้อเยื่อแกรนูเลชัน
  • 2. การตัดปลายรากฟัน (root end resection)
  • 3. การเตรียมโพรงบริเวณปลายรากฟัน เพื่อรองรับวัสดุอุด (root end preparation)
  • 4. การอุดย้อนที่บริเวณปลายราก (root end filling)

ในกรณีที่รอยโรคปลายรากไม่ทะลุออกมานอกกระดูก จะต้องกรอเปิดกระดูกเพื่อให้นำเครื่องมือเข้าไปกำจัดเนื้อเยื่อแกรนูเลชันและจัดการกับปลายรากฟันการกรอกระดูกนิยมใช้ contra angle handpiece ชนิด Impact Air 45°ที่มีหัวขนาดเล็กและไม่มีลมเป่าตรงลงมายังบริเวณที่ทำงาน (รูป 2.1) เป็นการป้องกันการดันฟองอากาศเข้าไปสู่ร่างกาย (air embolism) ร่วมกับหัวกรอกลมชนิดสตีลหรือคาร์ไบด์ขนาด 2-4 หรือหัวกรอกระดูกโดยเฉพาะที่เรียกว่า Lindemannbone cutting bur โดยกรอปาดเบาๆ พร้อมกับมีน้ำหล่อเย็นให้มากพอ

ด้วยเทคนิคของ EMS จะทำให้การกรอกระดูกน้อยลง คือมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 3-4 มม.ซึ่งเพียงพอที่จะเข้าไปทำงานได้สะดวก สามารถตัดปลายรากได้สมบูรณ์และเข้าไปกรอเตรียมโพรงปลายรากได้ลึกพอ คือเท่ากับความสูงของปลายหัวอัลตราโซนิกส์ ที่สูง 3 มม.การเสียกระดูกน้อยจะทำให้กระดูกเกิดการหายที่สมบูรณ์ได้เร็วขึ้นและมีอาการปวดหลังการรักษาน้อยลง

การตัดปลายรากฟัน หัวกรอที่แนะนำคือ Lindemann bur ซึ่งมีบริเวณส่วนตัดที่ยาวพอที่จะตัดทั้งหน้าตัดของรากและตัดปลายรากได้ผิวที่เรียบกว่าหัวกรอกากเพชร ปริมาณของปลายรากที่จะตัด จากการศึกษาพบว่า การตัดปลายรากออกไปที่ระยะ 1 มม. 2 มม. และ 3 มม.จะกำจัดแขนงของคลองรากฟัน (apical ramifications) บริเวณปลายรากออกไปได้ 52%, 78% และ 98% ตามลำดับ การตัดให้ตัดตั้งฉากกับแนวแกนของรากฟันหรือมีระนาบใกล้เคียง 0 องศา มากที่สุดไม่ตัดเป็นมุมเฉียง ซึ่งมีข้อดีคือ สามารถตัดได้ครอบคลุมทั้งหน้าตัดของรากได้ดีกว่า ลดพื้นที่หน้าตัดปลายรากจึงเป็นการลดปริมาณท่อเนื้อฟันที่เปิดก็จะช่วยลดการรั่วซึมลง และเมื่อเตรียมโพรงปลายรากก็จะได้ความลึกที่สม่ำเสมอกว่า อย่างไรก็ตามการตัดปลายรากฟันจำเป็นต้องคำนึงถึงความยาวของราก และอัตราส่วนตัวฟันต่อรากฟัน การตัดออกมากไป จะทำให้รากสั้นและสูญเสียความมั่นคงของฟัน หรือกรณีที่มีเดือยฟันยาวหากตัดปลายรากออกมากก็จะทำให้ได้ความลึกของการเตรียมโพรงปลายรากน้อย ได้ปริมาณวัสดุอุดย้อนปลายรากที่สั้นก็จะไม่เพียงพอต่อการผนึกและปิดกั้นโพรงปลายราก

เมื่อขูดเนื้อเยื่อแกรนูเลชันออกหมดและตัดปลายรากออกไปแล้ว ต้องควบคุมเลือดที่ออกจากโพรงกระดูกให้หยุดก่อน เพื่อให้สำรวจปลายรากได้ชัดเจน สารที่นิยมใช้ในการห้ามเลือดคือ epinephrine saturated pellet (Epidri®, Racellet®) ที่เป็นสำลีขนาดเล็กมีปริมาณ epinephrine 0.55 มก.หรือใช้สำลีชุบ adrenaline1 มก./ มล. ที่เจือจางกับน้ำกลั่น 1:1(หรืออาจใช้ surgicel ก็ได้) กดลงที่โพรงกระดูกประมาณ 1-3 นาทีจนเลือดหยุดไหล แล้วจึงใช้กระจกขนาดเล็ก (รูปที่ 2.3) ส่องดูร่วมกับปรับกำลังขยายของกล้องจุลทรรศน์ให้สูงขึ้น เพื่อสำรวจบริเวณปลายราก การใช้สีเมธิลีนบลูย้อมบริเวณปลายราก จะช่วยให้เห็นรายละเอียดต่างๆบริเวณปลายรากได้ชัดเจนขึ้น สิ่งที่ต้องดู ได้แก่ ปลายรากฟันถูกตัดได้ทั้งหน้าตัดแล้วหรือไม่โดยสีเมธิลีนบลู จะย้อมติดบริเวณเอ็นยึดปริทันต์ให้เห็นเป็นวงสีน้ำเงินรอบรากฟัน ทำให้มั่นใจว่าสามารถตัดปลายรากฟันได้ทั้งหน้าตัด และเห็นลักษณะกายวิภาคที่ซับซ้อนของรากฟันและ เช่น isthmus, fins, lateral canals และปัญหาที่เกิดบริเวณปลายราก เช่น missed canal การรั่วซึมตามขอบวัสดุอุดรากเดิม และรอยแตกร้าวของรากฟัน เป็นต้น

รูปที่ 3 รายละเอียดที่แสดงบนหน้าตัดของบริเวณปลายรากฟันที่ตัดแล้ว

การกรอเตรียมโพรงปลายรากฟัน ยิ่งเตรียมโพรงปลายรากได้ลึกมากเท่าใด ก็จะได้ความสะอาดและได้ความลึกของวัสดุใหม่ที่ใช้อุดย้อนปลายรากมากขึ้นเท่านั้น การใช้หัวกรออัลตราโซนิกส์ retro-tips (ใช้กับเครื่อง piezoelectric ultrasonic unit) ที่มีมุมโค้งงอเหมาะสมกับตำแหน่งของปลายรากฟันทำให้เข้าทำได้สะดวก (รูปที่ 2.2) ขณะทำให้ตั้งความแรงเครื่องปานกลางและมีน้ำฉีดหล่อเย็นเสมอ กรอที่บริเวณกลางคลองรากฟันและขนานกับแนวแกนรากฟันโดยขยับหัวกรอขึ้นลง ซึ่งถ้าเดิมเป็นฟันที่มีกัตทาเพอร์ชาอยู่ กัตทาเพอร์ชาจะหลุดออกมา (รูปที่ 4) กรอให้ได้ความลึกประมาณ 3 มม. ซึ่งเท่ากับความสูงของปลายหัวกรออัลตราโซนิกส์ที่นิยมใช้กัน ปัจจุบันมีหัวกรอที่มีความสูง 6 และ 9 มม. ด้วย แต่การเข้าทำค่อนข้างยาก เหมาะจะใช้ในกรณีที่ช่องกระดูกถูกทำลายไปมากกรณีที่มี isthmus เป็นทางเชื่อมระหว่างคลองราก ก็ให้กรอเตรียมโพรงบริเวณนี้ด้วย (รูปที่ 7)เมื่อกรอได้ความลึกแล้ว ให้สำรวจดูตามผนังและขอบของโพรงปลายรากอีกครั้งให้แน่ใจว่าสะอาดและไม่มีวัสดุเดิมติดอยู่

รูปที่ 4 การกรอเตรียมโพรงปลายรากฟัน

การอุดโพรงปลายรากฟัน (รูปที่ 5) ต้องการความแน่นและความแนบสนิทของวัสดุอุดกับผิวและขอบของโพรงรากฟัน ก่อนอุดโพรงรากฟันจึงต้องสะอาดและแห้ง โดยหลังจากล้างและควบคุมการไหลของเลือดจากโพรงกระดูกได้แล้ว ให้ใช้แท่งกระดาษซับ (paper point) ที่ตัดไว้เป็นชิ้นสั้นๆเข้าไปซับให้แห้ง

รูปที่ 5 การอุดโพรงปลายรากฟัน

  • 1. ลักษณะการปั้น IRM หรือ S-EBA ให้เป็นแท่งเล็กๆ แล้วใช้ spoon ตัดขึ้นมา
  • 2. การนำวัสดุไปใส่ในโพรงปลายรากที่เตรียมและทำให้แห้งแล้ว
  • 3. การใช้ plugger กดวัสดุ
  • 4. ปลายรากหลังการอุด มองจาก micromirror

 

เป็นวัสดุกลุ่มซิงค์ออกไซด์ยูจีนอล ที่ปรับองค์ประกอบโดยลดยูจีนอลลงและเพิ่มสารอื่นเพื่อปรับปรุงคุณสมบัติให้มีความแข็งแรงเพิ่มขึ้น แนบสนิทดีขึ้น แข็งตัวได้เร็วขึ้น และมีความเป็นพิษจากยูจีนอลน้อยลง วัสดุในกลุ่มนี้ที่นิยมใช้ ได้แก่ Intermediate Restorative Material (IRM) และ Super-ethoxy benzoic acid (S -EBA) การนำวัสดุเหล่านี้ไปอุดปลายรากค่อนข้างง่ายโดยหลังจากผสมให้เข้ากันและแข็งพอที่จะปั้นได้ให้นำวัสดุมาคลึงเป็นแท่งเล็กๆ ขนาดใกล้เคียงกับโพรงปลายราก ให้ส่วนปลายแหลมเล็กน้อย แล้วใช้ด้านนูนของสปูนตักให้ตั้งขึ้นมา (รูปที่ 5) นำไปใส่ที่โพรงปลายราก แล้วใช้พลักเกอร์เล็กๆกดให้แน่น ทำเช่นนี้จนเต็ม ตามด้วยการใช้ burnisher รีดให้แนบกับขอบและเรียบ รอจนวัสดุแข็งตัวก็สามารถขัดซ้ำอีกครั้งได้ จากการศึกษาของ Dorn และ Gartner5 ที่ประเมินความสำเร็จของการใช้ อะมัลกัม IRM และ EBA เป็นวัสดุอุดย้อนปลายราก จำนวน 488 เคสในช่วง 6 เดือนถึง10 ปี พบว่าค่าเฉลี่ยความสำเร็จของอะมัลกัมเท่ากับ 75% ส่วน IRM และ EBA เท่ากับ 91% และ 94% ตามลำดับ

เป็นวัสดุที่ถูกพัฒนาขึ้นตั้งแต่ปี ค.ศ.1993 ประกอบด้วยสารหลักคือ tricalcium silicate, tricalcium aluminate, tricalcium oxide, silicate oxide และสารอื่นๆ เป็นวัสดุที่นิยมใช้เป็นวัสดุอุดปลายรากฟันเนื่องจากให้ความแนบสนิทดี การรั่วซึมต่ำ ให้การตอบสนองของเนื้อเยื่อปลายรากที่ดีกว่าวัสดุอื่นๆเช่น IRM และ S-EBA กระตุ้นให้เกิดการสร้างกระดูกได้ดีและพบการสร้าง cementum บนวัสดุด้วย

MTA มีลักษณะเป็นผง นำมาผสมกับน้ำกลั่นให้เป็นก้อนข้นๆ (รูปที่ 6) การนำเข้าสู่บริเวณปลายรากจึงค่อนข้างยากหากไม่มีเครื่องมือนำไปใส่ที่เหมาะสม เดิมมีการใช้ MTA forming block เป็นพิมพ์โลหะที่มีช่องเล็กๆสำหรับทำ MTA ให้เป็นแท่ง แล้วจึงนำ plastic instrument สะกิดขึ้นมา ค่อยๆนำไปใส่ที่โพรงปลายรากฟัน ปัจจุบันมีเครื่องมือที่ทำให้การนำ MTA ไปใส่ที่โพรงปลายรากสะดวกขึ้น คือ Micro Apical Placement system (MAP system) (รูปที่ 6) เป็น carrier ขนาดเล็กที่งอเป็นมุมที่ปลายคล้าย amalgam carrier ขนาดเล็ก เมื่อใส่ MTA เข้าไปที่โพรงปลายรากจนเต็มแล้ว ใช้สำลีเล็กๆปาดเบาๆให้เรียบ MTA มีค่าเฉลี่ยเวลาการแข็งตัวตั้งแต่ประมาณ 15 นาทีขึ้นไป บางชนิดใช้เวลามากกว่า 2 ชั่วโมง (ขึ้นกับยี่ห้อที่เลือกใช้) จึงยังไม่แข็งตัวในช่วงเวลาที่ทำงาน การล้างช่องกระดูกหรือบริเวณทำงานจึงต้องระมัดระวังไม่ให้สัมผัส MTA โดยตรง

รูปที่ 6 การนำ MTA ไปใส่โพรงปลายรากโดยใช้ MAP system

เมื่อเปรียบเทียบอัตราความสำเร็จในการรักษา ระหว่างการใช้ MTA กับ IRM เป็นวัสดุอุดปลายรากฟันโดยประเมินจากภาพรังสี ที่12 เดือน และ 24 เดือน หลังการรักษาพบว่ากลุ่มที่ใช้ MTA มีอัตราสำเร็จ 84% และ 92% ตามลำดับ ส่วน IRM มีค่า 76%และ87%ตามลำดับ6

วัสดุอื่นที่มีการนำมาใช้เป็นวัสดุอุดย้อนปลายราก เช่น กลาสไอโอโนเมอร์ และเรซินคอมโพสิต ก็มีการนำมาใช้เช่นกัน แต่การใช้งานค่อนข้างจำกัด และความสำเร็จในระยะยาวค่อนข้างต่ำ จึงไม่เป็นที่นิยมเท่า MTA และ กลุ่ม Reinforced Zinc Oxide Eugenol cement

ความสำเร็จของการทำศัลยกรรมแบบEndodontic microsurgery ในหลายๆการศึกษามีค่ามากกว่า 90% ดังตาราง

ผู้ทำการศึกษา

จำนวน

ระยะเวลาติดตามผล-ปี

วัสดุอุดปลายราก

ร้อยละความสำเร็จ

Kim และคณะ (2008)7

192 ซี่

2

IRM/EBA/MTA

95.2%

Tsesisและคณะ(2006)8

45 ซี่

1-4

IRM

91.1%

Chong และคณะ(2003)6

108 ซี่

1-2

IRM/MTA

87-92%

RubinsteinและKim(1999)9

91 ราก

1

EBA

96.8%

Rubinstein และ Kim(2002)10

59 ราก

5-7

EBA

91.5%

รูปที่ 7-8 ฟันซี่ 44 และ12 รับการทำศัลยกรรมปลายราก ด้วยเทคนิค Endodontic microsurgery

ปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จของงานศัลยกรรมปลายรากฟันแบบ endodontic microsurgery นอกเหนือจากการมีเทคนิคที่ดี ได้แก่การเลือกผู้ป่วยได้เหมาะสม คลองรากฟันที่ทำการรักษามาก่อนมีความสะอาดเพียงพอ รวมทั้งฟันซี่นั้นมีการบูรณะที่ดีไม่มีการรั่วซึม (coronal leakage) รากฟันไม่สั้นจนเกินไป และมีกระดูกรองรับรากฟัน (marginal bone) ที่มากพอ

เอกสารอ้างอิง :

  • 1. American Association of Endodontists. Contemporary Endodontic Microsurgery: Procedural Advancements and treatment PlanningConsiderations. Endodontics : Colleagues for Excellence. Fall 2010.
  • 2. Kim S, Kratchman S. Modern Endodontic Surgery Concepts and Practice: A review. J Endod 2006; 32:601-23.
  • 3. Niemczyk SP. Essentials of Endodontic Microsurgery. Dent Clin North Am 2010 ;54:375-399.
  • 4. Frank AL, Glick DH, Patterson SS, Weine FS. Long term evaluation of surgically placed amalgam fillings. J Endod 1992;18:391-8.
  • 5. Dorn SO, Gartner AH. Retrograde filling materials: a retrospective success-failure study of amalgam, EBA, and IRM. J Endod 1990;16;391-3.
  • 6. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. A prospective clinical study of Mineral Trioxide aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery. IntEndod J 2003;36:520-6.
  • 7. Kim E, Song JS, Jung IY, Lee SJ, Kim S. Prospective clinical study evaluating endodontic microsurgery outcomes for cases with lesions of endodontic origin compared with cases with lesions of combined periodontal-endodontic origin. J Endod 2008;34:546-51.
  • 8. Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment; traditional versus modern technique. J Endod 2006; 32:412-6.
  • 9. Rubinstein R, Kim S. Short term observation of the results of endodontic surgery with the use of a surgical operation microscope and Super –EBA as root end filling material. J Endod 1999;25: 43-8.
  • 10. Rubinstein R, Kim S. Long term follow-up of cases considered healed 1 year after apical microsurgery. J Endod 2002;28:378-83.

 

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com