Column ประจำ
Sponsor

ถอดบทเรียน การใช้ยาชา

โดย : เรื่อง ทญ. จริญดา ไทยแสงสง่า สรุปจากการบรรยายหัวข้อ Trend of local anesthesia and right usage of the different molecules in different clinical situations โดย Professor Stanley F. Malamed วันที่ 22 ตุลาคม 2557
Tags : จริญดา ไทยแสงสง่า , ยาชา , Professor Stanley F. Malamed , local anesthesia , Stanley F. Malamed

บทความนี้สืบเนื่องจากที่ ท่าน Professor Stanley Malamed ได้มาบรรยายพิเศษ เมื่อไม่นานมานี้เป็นการบรรยายสั้นๆที่น่าสนใจมาก มีผู้ฟังล้นหลามห้องบรรยายที่คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดลท่านเริ่มด้วยว่า ยาชาเฉพาะที่ เป็นยาที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัยที่สุดสำหรับทั้งป้องกันและจัดการกับความเจ็บปวดและความต้องการสองอันดับต้นของผู้ป่วยทันตกรรมคือ การฉีดยาชาและการรักษาที่ไม่เจ็บ

ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1948 มีการคิดค้นยาชาในกลุ่ม Amide เป็นตัวแรกซึ่งคือ Lidocaine เป็นยาชาที่ใช้มากที่สุดในโลกทั้งทางการแพทย์และทันตแพทย์ ออกฤทธิ์เร็วกว่าและนานกว่ายาชา Novocain ซึ่งเป็นกลุ่ม ester นอกจากนี้หลอดยาชาในปัจจุบันผลิตโดยปราศจากยาง (Latex-free) ทำให้การใช้ยาชามีความปลอดภัยสูงมากขึ้น

ยาชาที่ออกฤทธิ์ประมาณ 30 นาทีจัดอยู่ในกลุ่มออกฤทธิ์สั้น หากออกฤทธิ์ประมาณ 60 นาทีถือเป็นกลุ่มออกฤทธิ์ปานกลาง ส่วนที่ออกฤทธิ์ 90 นาทีหรือนานกว่าเป็นกลุ่มออกฤทธิ์ยาว

LA Duration of pulpal anesthesia Duration of soft tissue anesthesia
2%Lidocaine with epinephrine 60 min 3-5 hr
2%Mepivacaine with epinephrine 60 min 3-5 hr
3%Mepivacaine plain 20 min (infiltrate)
40 min (block)
3-5 hr
4%Articaine with epinephrine 60 min 3-5 hr

นอกจากนี้ ท่านยังได้บรรยายถึงยาชา Articaine ซึ่งกำลังเป็นยาชาที่ใช้กันมากขึ้นในปัจจุบัน ยาชา 4%Articaine ผลิตออกมา 2 รูปแบบคือ ผสม epinephrine 1:100,000 และ 1:200,000 ซึ่งทั้งสองออกฤทธิ์ไม่แตกต่างกันทั้งความลึก (Depth) และระยะเวลาการชา แต่ข้อดีของ 1:100,000 คือ ช่วยให้เลือดออกน้อยกว่าในขณะทำผ่าตัด(Hemostasis)

Articaine มีข้อดีกว่า Lidocaine คือ

  • 1. สามารถละลายในไขมันได้ดีกว่า ทำให้แพร่กระจายในเนื้อเยื่ออ่อนและในกระดูกได้ดีกว่า(ชาถึงบริเวณเพดานได้จากการฉีดด้าน buccal และสามารถชาที่ขากรรไกรล่างได้ โดยการฉีด infiltration)
  • 2. ค่าครึ่งชีวิตสั้นกว่า โดยทั่วไปแล้ว ยาจะถูกกำจัดออกจากร่างกายเกือบหมดคือ 98.25% ที่ 6 เท่าของค่าครึ่งชีวิต
LA Half-life (min) 6-half-life (min) 6-half-life (hr)
Articaine 27 162 2hr 42min
Lidocaine 90 540 9hr
Mepivacaine 120 720 12hr
  • 3. ปลอดภัยกับหญิงตั้งครรภ์เนื่องจากยาถูกกำจัดออกจากร่างกายได้เร็วกว่า จึงมีผลต่อตัวอ่อนในครรภ์น้อยกว่า
  • 4. สามารถใช้กับหญิงให้นมบุตรเนื่องจากยาถูกกำจัดออกจากร่างกายได้เร็ว ผู้ป่วยจึงสามารถเก็บหรือให้นมได้เร็วขึ้น
  • 5. เหมาะกับผู้ป่วยเด็ก เนื่องจากถูกกำจัดได้เร็ว จึงลดความเสี่ยงได้ยาเกินขนาดหากเพิ่มยาชา
  • 6. เหมาะในงานรักษารากฟันเนื่องจาก บางครั้งต้องทำในฟันที่ติดเชื้ออักเสบซึ่งจะชายากกว่าปกติ
  • 7. Articaine มักชาได้ดีกว่า ในผู้ป่วยที่ชายาก

ท่านได้กล่าวถึงเรื่องการได้ยาชาเกินขนาดซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยชัก ว่ามักเกิดในกรณีที่ฉีดเข้าเส้นเลือดและฉีดเร็ว อุบัติการณ์การดูดเลือดกลับเป็นผลบวก (Positive Aspiration) ในการฉีดยาชาสกัดประสาท Inferior alveolar nerve = 11.7% , Mental/Incisive = 5.7% และ PSA = 3.1%

ดังนั้นวิธีการป้องกันคือ ใช้ syringe ชนิดดูดกลับได้ ใช้เข็มที่รูไม่เล็กเกินไป ตัองดูดกลับ 2 ครั้งใน 2 ระนาบ (plane) เสมอโดยดูดครั้งแรกหากไม่มีเลือด ให้หมุน (rotate) syringe 45องศาแล้วดูดกลับอีกครั้งจึงจะมั่นใจได้ว่าไม่เข้าเส้นเลือด และฉีดช้าๆ ในอัตรา 1 หลอดใน 1 นาที เพราะท่านบอกว่า หากฉีดเข้าเส้นเลือดจริง แต่อัตราช้าก็ไม่ทำให้ชัก เพราะระดับยาที่สมองไม่ถึง toxic level นั่นเอง

อีกกรณีที่พบบ่อยที่สุดคือ ฉีดยาปริมาณมากเกินไป พบบ่อยในเด็ก เนื่องจากน้ำหนักตัวน้อยจึงควรระวัง ปริมาณยาสูงสุดที่ใช้ได้ของยาชาแต่ละชนิดมีดังนี้

LA Maximum dose Absolute maximum
Articaine HCl 7 mg/kg n/a
Lidocaine HCl 7 mg/kg 500 mg
Mepivacaine HCl 6.6 mg/kg 400 mg

การที่มี epinephrine ผสมในยาชา จะช่วยให้ ค่าปริมาณสูงสุดในเลือด (peak level) ของยาชาน้อยลง ส่งผลดีให้โอกาสเกิดยาเกินขนาดลดลง การดูดซึมยาเข้ากระแสเลือดช้าลง จึงชานานขึ้น และปลอดภัยขึ้น

  • 1. Inferior Alveolar Nerve Block (IANB) นั้นมีผลสำเร็จต่ำสุดเมื่อเทียบกับการสกัดเส้นประสาททั้งร่างกาย เนื่องจาก landmark ไม่ชัดเจน ใส่ยาชาเข้าไปอยู่ต่ำกว่าจุดที่เส้นประสาทเข้าใน mandibular foramen ท่านจึงแนะว่าใส่ระดับสูงกว่าเล็กน้อยดีกว่า
  • 2. Buccal infiltration of mandibular posterior teeth เนื่องจากยาชา Articaine สามารถละลายในไขมัน และกระจายตัวดีกว่า จึงทำให้สามารถใช้การฉีดแบบ infiltration แล้วฟันหลังล่างชาในระดับที่โพรงประสาทฟันชาได้ ดังตาราง
Tooth Percentage of subject experiencing anesthetic success
Articaine Lidocaine
2nd molar 75 (45/60) 45 (27/60)
1st molar 87 (52/60) 57 (34/60)
2nd premolar 92 (55/60) 67 (40/60)
1st premolar 86 (49/57) 61 (35/57)

JADA 138(8):1104-1112,2007

  • 3. Incisive Mandibular nerve block มีข้อบ่งชี้คือ
    • 3.1 ต้องการให้ประสาทฟันล่างซี่ที่หน้าต่อ mental foramen ชา
    • 3.2 เมื่อไม่ต้องการฉีด IANB เช่น หลีกเลี่ยง INAB 2 ข้าง
      ข้อห้ามคือ บริเวณที่ฉีดมีการอักเสบเฉียบพลัน หรือติดเชื้อ
      เทคนิคทำโดยใช้เข็มสั้นขนาด 27 ฉีดเข้าบริเวณ mucobuccal fold หน้าต่อ mental foramen ปริมาณ 0.6 mlหรือประมาณ 1ใน 3 ของหลอดมีโอกาสดูดเลือดกลับได้ผลบวก 5.7% หลังจากนั้นกดจากในหรือนอกปากโดยหวังให้ยาชาเข้าไปใน mental foramen จึงจะทำให้เส้นประสาทที่วิ่งต่อเข้าไปบริเวณ ด้านหน้านั้นชาได้
  • 4. PDL injection ข้อบ่งชี้คือ
    • 4.1 เสันประสาทฟันชาเฉพาะ 1-2 ซี่
    • 4.2 หลีกเลี่ยงการฉีดยาสกัดประสาททั้ง 2 ข้าง
    • 4.3 ผู้ป่วยที่ไม่ตัองการให้เนื้อเยื่ออ่อนบริเวณอื่นชา
    • 4.4 เมื่อไม่สามารถฉีดยาชาแบบสกัดเส้นประสาทได้
    • 4.5 เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคจากประสาทฟันเฉพาะซี่
    • 4.6 เพื่อช่วยเสริมการชา ร่วมกับการสกัดเส้นประสาทที่ไม่ได้ผลเต็มที่
      เทคนิคการทำคือ ใช้เข็มสั้นขนาด 27 ใส่ขนานกับรากฟัน เดินยาช้าๆปริมาณ 0.2 ml ต่อราก แต่ต้องใช้แรงดันค่อนข้างสูง

สุดท้าย ท่านยังเล่าถึงประสบการณ์ของท่านว่าไม่มีคนไข้รายใดเลยแม้แต่รายเดียวที่แพ้ยาชาที่ทันตกรรมใช้อยู่ ส่วนใหญ่มักเกิดจากสภาวะทางจิตใจ เช่น อาการที่ผู้ป่วยบอกใจสั่นเมื่อโดนฉีดยาชา อาการจะเป็นลม เป็นต้น และหากต้องทำการทดสอบเรื่องการแพ้ยาชาจริงหรือไม่ ต้องนำยาชาที่เราจะใช้ไปทดสอบกับผู้ป่วยโดยตรง เนื่องจากยาชาที่ทางการแพทย์ใช้นั้น มีส่วนผสมที่แตกต่างจากยาชาทันตกรรม ซึ่งอาจทำให้แปลผลผิดได้ ท่านจบการบรรยายที่เต็มแน่นด้วยเนื้อหาแบบไม่เบื่อ ด้วยคำถามหลากหลายจากผู้เข้าฟัง และสัญญาว่าจะมาบรรยายให้พวกเราฟังอีกเนื่องจากท่านชอบอาหารไทย

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com