Column ประจำ
Sponsor

โรคปริทันต์...และความเกี่ยวพันกับภาวะแท้งที่เกิดขึ้นเอง

โดย : ทญ.อัญชนา ชโนเมธาภรณ์, ทพ.ดร.อเนก ชยสดมภ์, ภาควิชาปริทันตวิทยา คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
Tags : ภาวะแท้งที่เกิดขึ้นเอง , แท้งลูก , โรคปริทันต์ ภาวะแท้งที่เกิดขึ้นเอง , อัญชนา ชโนเมธาภรณ์ , อเนก ชยสดมภ์ , periodontitis , spontaneous abortion

มีผู้กล่าวไว้ว่า...ความสำเร็จสูงสุดอย่างหนึ่งของทันตแพทย์หญิงคือการได้แต่งงาน และความสำเร็จและความสุขอย่างหนึ่งของคู่สมรสก็คือการมีบุตร ช่วงระยะเวลา 36 สัปดาห์โดยประมาณที่ตัวอ่อนอยู่ในครรภ์มารดาจึงเป็นช่วงเวลาที่เปราะบางช่วงหนึ่ง หลายๆปัจจัยสามารถส่งผลถึงภาวะของทารกในครรภ์มารดา โดยภาวะหนึ่งที่เป็นสิ่งที่ทุกคนไม่อยากเจอ นั่นคือภาวะการแท้งที่เกิดขึ้นเอง

ในฐานะทันตแพทย์ปัญหาหนึ่งที่พบได้มากในผู้ป่วยคือโรคปริทันต์อักเสบ นอกจากโรคปริทันต์อักเสบ จะเป็นปัญหาสำคัญที่ทำให้เกิดการสูญเสียฟันในผู้ป่วยแล้ว จากการศึกษาในระยะหลังยังได้แสดงถึงความเชื่อมโยงระหว่างโรคปริทันต์อักเสบกับโรคทางระบบหลายๆโรค ไม่ว่าจะเป็นโรคทางระบบหลอดเลือดและหัวใจ โรคหลอดเลือดสมองตีบตัน โรคเบาหวาน และผลไม่พึงประสงค์ต่อการตั้งครรภ์ ซึ่งภาวะที่ไม่พึงประสงค์ ต่อการตั้งครรภ์อย่างหนึ่งก็คือภาวะแท้งที่เกิดขึ้นเอง ดังนั้นในบทความนี้เราจะมาทำความเข้าใจถึงภาวะแท้งที่เกิดขึ้นเอง รวมถึงความเชื่อมโยงที่เกี่ยวเนื่องกับโรคปริทันต์อักเสบ

ภาวะแท้งที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous abortion) หมายถึงภาวะที่มีการสิ้นสุดของการตั้งครรภ์ โดยมีการสูญเสียทารกในครรภ์ ภายในช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือทารกในครรภ์มีน้ำหนักน้อยกว่า 500 กรัม ตามเกณฑ์กำหนดในประเทศที่พัฒนาแล้ว แต่สำหรับประเทศไทยใช้เกณฑ์ ช่วงอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หรือทารกในครรภ์มีน้ำหนักน้อยกว่า 1,000 กรัม ซึ่งจากการสำรวจสามารถพบอุบัติการณ์การแท้งที่เกิดขึ้นเองในหญิงไทยสูงถึงร้อยละ 7

การตั้งครรภ์เป็นการแสดงถึงความสมดุลของทารกในครรภ์และมารดา (fetomaternal balance) โดยเฉพาะความสมดุลระหว่างตัวอ่อนที่กำลังเจริญเติบโตและระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายของมารดา ดังนั้นเมื่อความสมดุลดังกล่าวเสียไป ไม่ว่าจะเป็นปัจจัยมาจากทารกหรือมารดา ก็จะมีการหลั่งสารชนิดพรอสตาแกลนดินอีทู (prostaglandin E2, PGE2)ชักนำให้เกิดการแท้งเพื่อป้องกันอันตรายที่จะเกิดขึ้นกับมารดา

เมื่อดูรายละเอียดถึงปัจจัยความผิดปกติที่มาจากทารก พบว่ามักจะเกิดความผิดปกติในส่วนโครโมโซมของตัวอ่อน ส่วนปัจจัยความผิดปกติที่มาจากมารดามักพบว่า มีสาเหตุมาจากมารดาเป็นโรคทางระบบบางอย่างเช่น เบาหวาน ภาวะไทรอยด์ผิดปกติ หรือมีความผิดปกติของมดลูก รวมถึงการที่มารดาเกิดภาวะติดเชื้อ จากการศึกษาที่ผ่านมา มีการรายงานการติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรียบางชนิดเป็นสาเหตุของการแท้ง นอกจากนี้ยังพบว่าปัจจัยแวดล้อมอื่นๆเช่น การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ และการได้รับสารเคมีบางชนิด ก็ทำให้เพิ่มโอกาสของการเกิดภาวะแท้งได้

ภาวะแท้งที่เกิดขึ้นเองเป็นภาวะที่มาจากหลายปัจจัยร่วมกัน ไม่สามารถอธิบายกลไกหรือกระบวนการของการเกิดได้อย่างแน่ชัด แต่โดยหลักเชื่อว่าเกิดจากกลไกความผิดปกติของลูกและกลไกด้านภูมิคุ้มกันของแม่

มีสมมติฐานเชื่อว่าการแท้งเกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมของตัวอ่อน โดยหลักการเชื่อว่าเป็นความผิดปกติที่โครโมโซมของตัวอ่อน ซึ่งจะไปส่งผลต่ออัตราแบ่งตัวและการเกิด Apoptosis ของเซลล์ที่ต้องทำหน้าที่เปลี่ยนแปลงไปเป็นเนื้อเยื่อรกที่เกาะกับผนังมดลูก

และมีสมมติฐานว่าการแท้งเกิดจากระบบภูมิคุ้มกันของแม่ปฏิเสธตัวอ่อน เกิดจากการทำหน้าที่ของแนทเชอรัลคิลเลอร์เซลล์ที่อยู่ในมดลูก (uterine natural killer cell, uNK cell) โดยจะพบการถูกกระตุ้นให้มีการทำงานมากขึ้น ส่งผลทำให้เซลล์ของตัวอ่อนถูกระบุว่าเป็นสิ่งแปลกปลอมที่ต้องถูกกำจัดออก ซึ่งในภาวะปกติเซลล์ของตัวอ่อนจะมีการต้านทานการทำงานของแนทเชอรัลคิลเลอร์เซลล์ในมดลูก ผ่านการกระตุ้นของ Killer Inhibitory Receptors (KIRs) ซึ่งเป็นตัวรับ (receptor) ที่อยู่บนแนทเชอรัลคิลเลอร์เซลล์ในมดลูก ทำให้มีการยับยั้งการทำงานของแนทเชอรัลคิลเลอร์เซลล์ในมดลูก แต่ในกรณีที่มีการกระตุ้นผ่าน Killer Activatory Receptors (KARs) ซึ่งเป็นตัวรับที่อยู่บนแนทเชอรัลคิลเลอร์เซลล์ในมดลูกเช่นเดียวกัน ก็จะส่งผลในทางตรงข้าม กล่าวคือจะไปกระตุ้นให้แนทเชอรัลคิลเลอร์เซลล์ในมดลูกทำงานมากขึ้น ส่งผลให้เกิดการปฏิเสธตัวอ่อนและกำจัดเซลล์ตัวอ่อนออกไป

นอกจากการทำงานของแนทเชอรัลคิลเลอร์เซลล์ในมดลูก ที่ส่งผลต่อการเกิดภาวะแท้งแล้ว ยังพบบทบาทของไซโตไคน์ (Cytokines) ที่ส่งผลต่อการเกิดภาวะแท้งได้ เช่น Interleukin 1 (IL-1), Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), Interferon γ, Interleukin 4 (IL-4), Interleukin 6 (IL-6) โดยไซโตไคน์กลุ่มดังกล่าวจะไปทำหน้าที่ยับยั้งการเจริญเติบโต รวมถึงกระตุ้นกระบวนการ Apoptosis ของเซลล์กลุ่ม Cytotrophoblast ซึ่งเป็นเซลล์ที่มีบทบาทสำคัญในการเจริญเติบโตของรกของตัวอ่อนในครรภ์มารดา

ยังมีสมมติฐานที่เกี่ยวกับการสูญเสียความสมดุลระหว่างการทำงานของ T helper cell กลุ่มต่างๆ ได้แก่ T helper 1 (Th 1), T helper 2 (Th 2), T helper 17 (Th 17) และ regulatory T cell (Treg cell) โดยการเสียสมดุลในการทำหน้าที่ดังกล่าวจะส่งผลให้มีการสร้างไซโตไคน์บางชนิดสูง จนส่งผลกระทบทำให้เกิดการปฏิเสธตัวอ่อนในครรภ์ได้

โรคปริทันต์อักเสบ (periodontitis) เป็นโรคติดเชื้อในช่องปากที่มีการทำลายอวัยวะปริทันต์ ได้แก่ เหงือก (gingiva), เอ็นยึดปริทันต์ (periodontal ligament), กระดูกเบ้าฟัน (alveolar bone) และเคลือบรากฟัน (cementum) โดยโรคปริทันต์อักเสบนับว่าเป็นโรคที่มีความสำคัญ จากการสำรวจพบค่าความชุกของโรคได้ถึงร้อยละ 15-20 ในประชากรเอเซียทั้งหมด รวมถึงเป็นปัญหาหลักของการสูญเสียฟันในผู้ป่วยซึ่งจะส่งผลต่อการบดเคี้ยวและทำให้เกิดปัญหาทุพโภชนาการตามมา

โรคปริทันต์อักเสบเป็นโรคที่มีหลายปัจจัยเข้ามาเกี่ยวข้อง ปัจจัยหลักที่เป็นสาเหตุของโรค คือ เชื้อแบคทีเรีย และมีปัจจัยเสริมอื่นๆ ที่มีส่วนสำคัญต่อการเกิดโรค เช่น ปัจจัยด้านพันธุกรรมและปัจจัยแวดล้อมต่างๆ ซึ่งปัจจัยทั้งหมดข้างต้นจะไปส่งผลต่อการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย โดยเป็นการกระตุ้นอย่างเรื้อรัง ส่งผลให้เซลล์ในระบบภูมิคุ้มกันทำงานมากขึ้น มีการหลั่งไซโตไคน์และเอนไซม์ต่างๆออกมามาก จนเกิดการทำลายของเนื้อเยื่อและอวัยวะปริทันต์ในที่สุด

เชื้อแบคทีเรียเป็นปัจจัยหลักที่เป็นสาเหตุของการเกิดโรคปริทันต์อักเสบ จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า เชื้อแบคทีเรียที่มีความสัมพันธ์ต่อการเกิดโรคปริทันต์อักเสบ ได้แก่ P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia และ F. nucleatum แบคทีเรียเหล่านี้สามารถทำอันตรายต่ออวัยวะปริทันต์ได้โดยตรงผ่านทางส่วนประกอบและผลผลิตของมัน นอกจากนี้ยังกระตุ้นให้เกิดการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน ซึ่งจะส่งผลให้มีการหลั่งไซโตไคน์หลายชนิดที่มีบทบาทที่สำคัญในการเกิดพยาธิสภาพของโรคปริทันต์อักเสบ

มีแนวคิดที่แสดงถึงความเกี่ยวข้องกันระหว่างการเป็นโรคปริทันต์อักเสบและผลไม่พึงประสงค์ต่อการตั้งครรภ์ตั้งแต่ปี ค.ศ.1931 โดยพบว่าการเป็นโรคปริทันต์อักเสบจะส่งผลต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ภาวะการแท้งที่เกิดขึ้นเอง กรวยไตอักเสบในคนท้อง และภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยในส่วนความเชื่อมโยงกันระหว่างโรคปริทันต์อักเสบกับภาวะการแท้งที่เกิดขึ้นเอง มีรายงานการศึกษาหลายการศึกษา ที่แสดงให้เห็นว่าเชื้อแบคทีเรียในช่องปากและสารพิษของแบคทีเรีย รวมถึงไซโตไคน์ที่เกิดจากการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันต่อโรคปริทันต์อักเสบ สามา รถแพร่ผ่านเข้ามาในระบบไหลเวียนโลหิตไปยังส่วนของมดลูกและรกสามารถสรุปได้ดังนี้

  • 1. ผ่านทางสารพิษของแบคทีเรีย ได้แก่ ไลโปโพลีแซคคาไรด์ (LPS) มีรายงานการศึกษาในสัตว์ทดลองแสดงให้เห็นว่า ไลโปโพลีแซคคาไรด์สามารถชักนำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ซึ่งรวมถึงภาวะแท้งที่เกิดขึ้นเอง นอกจากนี้ยังพบว่า ไลโปโพลีแซคคาไรด์สามารถการกระตุ้นให้มีการหลั่ง IL-1β และ PGE2 ซึ่ง PGE2 เป็นสารที่มีบทบาทสำคัญในกระบวนการแท้ง
  • 2. ผ่านทางไซโตไคน์และสารอักเสบชนิดต่างๆ ที่มีการหลั่งออกมาในระหว่างที่มีการดำเนินไปของโรคปริทันต์อักเสบ โดยชนิดของไซโตไคน์และสารอักเสบ ที่มีบทบาทที่สำคัญต่อการเกิดภาวะการแท้งที่เกิดขึ้นเอง คือ IL-1β, TNF-α และ PGE2 ซึ่งในการศึกษาที่ผ่านมาพบว่ามีบทบาทที่สำคัญต่อกระบวนการฝังตัวบริเวณมดลูกของตัวอ่อนรวมถึงการรอดชีวิตของตัวอ่อนในครรภ์ นอกจากนี้ยังมีรายงานที่แสดงให้เห็นว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคปริทันต์อักเสบ จะมีระดับของสารดังกล่าวสูงขึ้นในน้ำเหลืองเหงือก (gingival crevicular fluid, GCF) ซึ่งสัมพันธ์กับระดับของสารเหล่านี้ในน้ำคร่ำ (amniotic fluid)
  • 3. ผ่านทางเชื้อแบคทีเรียจากช่องปาก ซึ่งสามารถผ่านเข้าไปในระบบไหลเวียนโลหิต ไปยังมดลูกและรกเข้าไปมีผลต่อตัวอ่อนได้ โดยมีรายงานเคสที่แสดงให้เห็นว่า F. nucleatum จากในช่องปากของแม่สามารถแพร่ไปยังส่วนรกและทารกในครรภ์ ทำให้เกิดการติดเชื้อแบบเฉียบพลันส่งผลให้เกิดการตายของทารกในครรภ์ตามมา นอกจากนี้แล้วยังมีรายงานความสัมพันธ์ของการตรวจพบเชื้อ P. gingivalis ที่สารคัดหลั่งในช่องคลอดกับการแท้งซ้ำซากที่หาสาเหตุไม่ได้

จากการศึกษาที่ผ่านมาแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์กันระหว่างการพบภาวะแท้งที่เกิดขึ้นเอง กับการเป็นโรคปริทันต์อักเสบ แม้ว่าสาเหตุและความเชื่อมโยงจะยังไม่สามารถสรุปได้ชัดเจนเป็นเพียงสมมุติฐานก็ตาม แต่อย่างไรก็ตามในฐานะทันตแพทย์จึงควรมีส่วนที่จะรณรงค์และให้ข้อมูลแก่ประชาชนทั่วไป และโดยเฉพาะหญิงตั้งครรภ์ ได้ตระหนักถึงความสำคัญในการดูแลสุขภาพช่องปากเพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดภาวะแท้งที่เกิดขึ้นเองอันเนื่องมาจากโรคปริทันต์อักเสบ

เอกสารอ้างอิง

  • 1. Weerakiet S, Pongthai S, Suthutvoravut S. Spontaneous abortion rate. J Med Assoc Thai. 1996 Apr;79(4):249-52.
  • 2. Knofler M, Mosl B, Bauer S, Griesinger G, Husslein P. TNF-alpha/TNFRI in primary and immortalized first trimester cytotrophoblasts. Placenta. 2000 Jul-Aug;21(5-6):525-35.
  • 3. Offenbacher S, Jared HL, O'Reilly PG, Wells SR, Salvi GE, Lawrence HP, et al. Potential pathogenic mechanisms of periodontitis associated pregnancy complications. Ann Periodontol. 1998 Jul;3(1):233-50.
  • 4. Corbet EF. Periodontal diseases in Asians. J IntAcadPeriodontol. 2006 Oct;8(4):136-44.
  • 5. Kinane DF. Causation and pathogenesis of periodontal disease. Periodontol 2000. 2001;25:8-20.
  • 6. Gibbs RS. The relationship between infections and adverse pregnancy outcomes: an overview. Ann Periodontol. 2001 Dec;6(1):153-63.
  • 7. Madianos PN, Bobetsis YA, Offenbacher S. Adverse pregnancy outcomes (APOs) and periodontal disease: pathogenic mechanisms. J Periodontol. 2013 Apr;84(4 Suppl):S170-80.
  • 8. Tateishi F, Hasegawa-Nakamura K, Nakamura T, Oogai Y, Komatsuzawa H, Kawamata K, et al. Detection of Fusobacterium nucleatum in chorionic tissues of high-risk pregnant women. J ClinPeriodontol. 2012 May;39(5):417-24.
  • 9. Han YW, Fardini Y, Chen C, Iacampo KG, Peraino VA, Shamonki JM, et al. Term stillbirth caused by oral Fusobacterium nucleatum. Obstet Gynecol. 2010 Feb;115(2 Pt 2):442-5.
  • 10. Bearfield C, Davenport ES, Sivapathasundaram V, Allaker RP. Possible association between amniotic fluid micro-organism infection and microflora in the mouth. BJOG. 2002 May;109(5):527-33.
  • 11. Laird SM, Tuckerman EM, Cork BA, Linjawi S, Blakemore AI, Li TC. A review of immune cells and molecules in women with recurrent miscarriage. Hum Reprod Update. 2003 Mar-Apr;9(2):163-74.
  • 12. Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of human periodontitis: an introduction. Periodontol 2000. 1997 Jun;14:9-11.

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com