Column ประจำ
Sponsor

แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดตัวใหม่ NOAC

โดย : อ.ดร.ทญ.มัทนา เกษตระทัต คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
Tags : NOAC , แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ทานยาต้านการแข็งตัวของเลือดตัวใหม่ , Novel oral anticoagulants , New oral anticoagulants , Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants , หยุดยา ทำฟัน , ยาละลายลิ่มเลือด , Dabigatran , Apixaban , Rivaroxaban , อ.ดร.ทญ.มัทนา เกษตระทัต

NOACs ย่อมาจาก Novel oral anticoagulants หรือ New oral anticoagulants หรือ Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants เป็นกลุ่มยาต้านการ แข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานกลุ่มใหม่ ที่ได้รับการ พัฒนาให้ใช้แทนยากลุ่ม vitamin K antagonists (เช่น Warfarin) และ กลุ่ม Heparinoids

Warfarin ที่พวกเราคุ้นเคยนั้น เป็นยาที่ได้ รับความนิยมเพราะเป็นยาเม็ดทานสะดวกต่างจาก Heparin ที่ ณ ขณะนี้ยังคงมีแต่ยาฉีด อย่างไรก็ ตาม Warfarin มี therapeutic window แคบนั่นคือ ถ้าให้ยามากไปก็เป็นพิษ มีปัญหาเลือดออกให้น้อย ไปก็ไม่ได้ผล คาดการณ์ผลการรักษาไม่ได้แน่นอน ต้องคอยเจาะเลือด monitor INR อยู่เรื่อยๆ แถม ยังมี drug-drug หรือ drug-food interaction มากมาย

NOAC เป็นยากลุ่มใหม่ที่ออกฤทธิ์ แบบเฉพาะเจาะจงกว่ามาก แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ

  1. Direct thrombin inhibitor ได้แก่ ยา “Dabigatran” ใช้เพื่อป้องกัน Venous Thromboembolism ในผู้ป่วย post-orthopaedic surgery และ ป้องกัน thromboembolism ป้องกัน stroke ในผู้ป่วย Atrial fibrillation
  2. Factor Xa inhibitor ได้แก่ “Apixaban” และ “Rivaroxaban” ยาทั้ง 2 ตัวนี้ใช้ป้องกัน thromboembolism ป้องกัน stroke ในผู้ป่วย Atrial fibrillation นอกจากนี้ Rivaroxaban ยังใช้ใน การรักษาDeep Vein Thrombosis (DVT) และ ป้องกัน recurrent DVT หรือ pulmonary embolism อีกด้วย

ยากลุ่มนี้เข้ามาในประเทศไทยหลายปีแล้ว เริ่มมีคนใช้มากขึ้นเรื่อยๆโดยเฉพาะในโรงเรียนแพทย์ และ โรงพยาบาลเอกชนขนาดใหญ่ เพราะ นอกจากยาจะออกฤทธิ์ได้เฉพาะเจาะจงคาดการณ์ผลการ รักษาได้ ทำให้ไม่ต้องคอยเจาะเลือดเพื่อ monitor ผลเหมือนกับใช้ Warfarin แล้ว NOAC ยังเป็น กลุ่มยาที่ออกฤทธิ์ได้เร็ว (Dabigatran มี onset 30 นาที, Rivaroxaban 1-4 ชม. และ Apixaban 3 ชม.) อีกทั้งหมดฤทธิ์และถูกขับออกจากร่างกายได้เร็วกว่า (Dabigatran 1 dose มี half-life 14 ชั่วโมง Rivaroxaban และ Apixaban 9 ชม. ในคนที่ไม่ได้มี severe renal impairment)

ถึงแม้ NOAC มีราคาแพง (แต่ใช้สิทธิประกันสุขภาพข้าราชการเบิกได้) สาเหตุที่สำคัญกว่า ที่ทำให้ยา NOAC ยังไม่เป็นที่นิยมแพร่หลายในโรงพยาบาลอื่นๆ นั้น อาจเป็นเพราะว่า ณ ปัจจุบัน antidote ของ NOAC ยังอยู่ในขั้นทดลองวิจัย นั่นคือ ตอนนี้ยังไม่มียาหรือสารที่สามารถ reverse ฤทธิ์ของยาได้โดยตรง (ในขณะที่ Warfarin มี Vitamin K เป็น antidote) อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ไม่มี antidote โดยตรง แต่หากมีปัญหาภาวะเลือดออกที่ควบคุมไม่ได้ด้วย local measuresในผู้ที่ได้รับยา NOAC นั้นก็ยังสามารถแก้ไขได้ด้วยวิธีทางอ้อมอื่นๆ

หลักการตัดสินใจดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับยา NOAC นั้น ใช้หลักการเดียวกับ ผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin นั่นคือ การชั่งน้ำหนักระหว่างความเสี่ยงภาวะหลอดเลือดอุดตัน (Risk of thrombo-embolism) กับ ความเสี่ยงภาวะเลือดออก (Bleeding risk) ว่าหัตถการเรา invasive แค่ไหน ก่อนที่จะตัดสินใจร่วม กับแพทย์และผู้ป่วยว่าจะหยุดยาก่อนการรักษาทันตกรรมหรือไม่ซึ่งโดยทั่วไปแล้วผลที่เกิดจากภาวะ หลอดเลือดอุดตันนั้นรุนแรงและฉับพลัน ต้องการความรวดเร็วในการรักษาเพื่อไม่ให้เกิดความพิการ หรืออันตรายถึงแก่ชีวิต ในขณะที่ภาวะเลือดออกนั้นมีวิธีการจัดการทั้งทาง local และ systemic ได้ หลายวิธี โดยทั่วไปแล้วการรักษาทางทันตกรรมถือว่ามีความเสี่ยงภาวะเลือดออกต่ำถึงปานกลางถูก จัดไว้ในกลุ่มเดียวกับ การผ่าตัดมะเร็งผิวหนัง การฉีดระงับปวดเข้าไปในข้อกระดูก และ การลอกต้อ กระจก (cataract removal)

Guidelines ของหลายประเทศเขียนไว้ตรงกันว่า ไม่ต้องหยุดยา NOAC ในกรณีดังต่อไปนี้

  • การฉีดยาชา (ให้ใช้ยาที่มี vasoconstrictor เสมอถ้าไม่มี contraindication อื่นๆ)
  • การขูดหินปูน เกลารากฟัน (ค่อยๆทำทีละ quadrant)
  • การตรวจวัด periodontal pocket แบบซี่ละ 6 ตำแหน่ง
  • Direct และ Indirect restoration ที่มีขอบใต้เหงือก
  • การรักษาราก
  • การถอนฟัน (simple extraction) ไม่เกิน 3 ซี่ หรือใช้เวลาไม่เกิน 45 นาที
  • Incision and drainage จากภายในช่องปาก

หลักการโดยทั่วไปคือ การทำหัตถการให้ trauma น้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ให้ใช้ local hemostatic measures ได้แก่ การกด (mechanical pressure) ใช้ haemostatic agents เช่นGelfoam หรือ Surgicel เย็บแผล และ ใช้น้ำยาบ้วนปาก tranexamic acid และอย่านัดให้มารับการรักษาหาก ผู้ป่วยเพิ่งทานยาไป 2-4 ชั่วโมง เพราะเป็นช่วงที่ยากำลังออกฤทธิ์สูงสุด แต่ก็ไม่ควรนัดช่วงเย็นหรือ ค่ำเพราะหากมี bleeding complication ผู้ป่วยจะได้กลับมาหาทันตแพทย์ได้อยู่

ประเภทของหัตถการที่ guidelines แต่ละประเทศเขียนไว้ต่างกันได้แก่ flap surgery, การปัก implant ไม่เกิน 3 ตำแหน่ง, apex resection และ alveoloplasty โดย Diermen และคณะ (2013) แนะนำว่าไม่ต้องหยุดยา แต่ Thean และ Alberghini (2015) แนะนำให้หยุดยาก่อนทำหัตถการทั้งนี้ เสนอให้ผู้อ่านพิจารณาจากปัจจัยอื่นๆทั้งสภาพภายในช่องปากและความเสี่ยง Thrombo-embolism ร่วมกับแพทย์ประจำตัวของผู้ป่วยต่อไป

ในกรณีที่ไม่ได้หยุดยา NOAC

แล้วมีภาวะเลือดออกหลังการทำหัตถการชนิดที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วย local measures นั้นให้หยุด ยา NOAC หลังหัตถการจนกว่าจะควบคุมภาวะเลือดออกได้ ข้อดีของ NOAC เมื่อเทียบกับ Warfarin คือมี half-life ต่ำ (เดี๋ยวยาก็หมดฤทธิ์) อาจให้ทาน oral charcoal (ยาเม็ดคาร์บอน) ให้ไปดูดซับยา ไม่ให้ออกฤทธิ์ร่วมด้วย

เลวร้ายที่สุดหากมีภาวะเลือดออกในระดับที่เป็นอันตรายมากๆ เพราะ ผู้ป่วยมีการทำงานของไตที่ผิดปกติรุนแรง ขับยาได้ช้ามาก ประกอบกับการรักษาทางทันตกรรมเป็นหัตถการที่ invasive มาก เช่น การถอนฟันหลายซี่ร่วมกับการควักถุงหนอง การผ่าตัดขากรรไกร ฯลฯ แพทย์ก็จะรักษาระดับของเหลวในร่างกายไว้ให้ได้จนกว่ายาจะหมดฤทธิ์ ให้ Fresh frozen plasma ให้ Prothrombin complex concentrate ให้ Tranexamic acid ให้ Factor VIIa หรือ พิจารณาทำ haemodialysis ซึ่งการรักษาจะต่างกันขึ้นอยู่กับว่าเป็น NOAC ตัวยาใด ซึ่งผู้เขียนขอไม่ลงรายละเอียดในบทความนี้ หากเกิดภาวะฉุกเฉินให้ติดต่อ hematologist หรือ ทีมงานที่เกี่ยวข้องในระดับตติยภูมิต่อไป

ในทางกลับกัน ถ้าผู้ป่วยไม่ได้มีความเสี่ยง Thrombo-embolism สูง (เช่น ไม่เคย stroke หรือ มี pulmonary emboli มาก่อน) หรือถ้าการรักษาทางทันตกรรมเป็นการรักษาที่จำเป็นและมีความ เสี่ยงที่เลือดจะออกมาก เข่น การผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับกระดูกขากรรไกร การถอนฟันที่ต้องกรอกระดูก การถอนฟันที่ใช้เวลานาน การถอนฟันเกิน 3 ซี่ ก็สามารถหยุดยา NOAC ได้ โดยจะให้หยุดยาก่อนทำ หัตถการ 1-5 วัน ผู้เขียน guidelines ในแต่ละประเทศนั้นระบุจำนวนวันที่ให้หยุดยาก่อนหัตถการต่าง กันไป แนะนำว่าให้ consult แพทย์ประจำตัวของผู้ป่วยเพื่อพิจารณาเป็นรายๆไป เพราะจำนวนวันใน การหยุดยานั้นขึ้นอยู่กับการทำงานของไต อายุ และ น้ำหนัก ของผู้ป่วยด้วย ซึ่งแพทย์จะตรวจสอบค่า Creatinine Clearance (CrCl) ก่อนตัดสินใจ และหากหยุดยาก่อนทำหัตถการ ให้เริ่มยา NOAC ได้ ใหม่อีกครั้ง 24-48 ชั่วโมงหลังหัตถการ จะสังเกตได้ว่า เนื่องจาก onset ของ NOAC ใช้เวลาไม่กี่ ชั่วโมง หากต้องหยุดยาจริงๆเพราะจำเป็น ผู้ป่วยสามารถเริ่มยาได้ใหม่และยาออกฤทธิ์ได้อย่างเร็ว เร็วกว่า Warfarin เมื่อเทียบแล้วการหยุดยา NOAC จึงดูเหมือนมีความเสี่ยงต่ำกว่าการหยุดยาWarfarin ซึ่งใช้เวลาถึง 72-96 ชั่วโมงกว่าจะมี peak anticoagulation effect

หลักการสำคัญอื่นๆได้แก่

  • ทันตแพทย์ไม่ต้องขอค่า INR ก่อนทำหัตถการ เพราะ ค่า INRไม่สามารถบอกอะไรได้ในกรณีนี้ (not sensitive to the anti-coagulant effect)
  • มีหนึ่งการศึกษาของ Breik และคณะ (2014) ที่แนะนำให้เช็คค่า Partial Thromboplastin Time (aPTT) ประกอบการตัดสินใจในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยา Dabigatran แต่ Breik ก็เขียนไว้ว่าไม่ จำเป็น และต้องแปลผลทางอ้อมเพราะ aPTT บอกได้เพียงว่ามียา Dabigatranในกระแสเลือดมาก หรือน้อยเท่านั้น Breik ระบุว่า thrombin clotting time (TT) และ serum Dabigatran levelเป็นการ ตรวจที่ตรงกว่าแต่ไม่ค่อยมีให้ตรวจนอกจากเป็นโรงพยาบาลตติยภูมิ อาจส่งตรวจได้และมีประโยชน์ หากมีภาวะเลือดออกหลังการทำหัตถการ แต่ไม่จำเป็นก่อนการทำหัตถการ
  • ไม่ควรให้ยาแก้ปวดชนิด NSAID หรือ COX2 inhibitors ในคนไข้ที่ได้รับ NOAC
  • ให้ยา single dose antibiotic prophylaxis ได้หากจำเป็น ไม่ต้องปรับ dose ยา
  • ไม่ให้ใช้ Miconazole เนื่องจากมี drug-drug interaction

Take home messages

  • ใช้หลักการเดิมคือ ชั่งน้ำหนักความเสี่ยงจาก thrombo-embolism กับ ภาวะเลือดออก
  • ตัดสินใจร่วมกับแพทย์และผู้ป่วย
  • ต้องซักประวัติให้รอบคอบถี่ถ้วน
  • ติดตามการศึกษาวิจัยและ case reports รวมทั้งงานวิจัยเพื่อค้นหา antidote ของ NOAC ต่อไป

อ้างอิง

  1. van Diermen DE1, van der Waal I, Hoogstraten J. Management recommendations for invasive dental treatment in patients using oral antithrombotic medication, including novel oral anticoagulants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Dec;116(6): 709-16. doi: 10.1016/j.oooo.2013.07.026. Epub 2013 Oct 11.
  2. David Thean and Mario Alberghini. Anticoagulant therapy and its impact on dental patients: a review. Australian Dental Journal. DOI: 10.1111/adj.12344 Accepted Article (Accepted, unedited articles published online and citable. The final edited and typeset version of record will appear in future.)
  3. Breik O1, Cheng A, Sambrook P, Goss A. Protocol in managing oral surgical patients taking dabigatran.Aust Dent J. 2014 Sep;59(3):296-301;

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com