Column ประจำ
Sponsor

บทบาทของทันตบุคลากรกับภาวะกลืนลำบาก

โดย : อ.ดร.ทญ.มัทนา เกษตระทัต คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิยาลัยธรรมศาสตร์
Tags : กลืนลำบาก , มัทนา เกษตระทัต , dysphagia , swallowing difficulty

จากแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงประชากรของประเทศที่มีจำนวนผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นมากและเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วนั้น สิ่งที่ตามมาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้คือการที่ทันตบุคลากรจะได้พบและดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบากเพิ่มมากขึ้น ภาวะกลืนลำบาก (dysphagia หรือ swallowing difficulty)พบได้บ่อยในกลุ่มผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบประสาท เช่น โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) โรคพาร์กินสัน กลุ่มโรคสมองเสื่อมระยะท้ายๆ (later stages of dementia) และ ในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการผ่าตัดอวัยวะภายในช่องปากหรือใบหน้า ผลข้างเคียงของยาที่มีผลต่อระบบประสาท หรือ ภาวะปากแห้งน้ำลายน้อยก็ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะกลืนลำบากได้ด้วยเช่นกัน นอกจากความผิดปกติทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อที่ทำให้เกิดภาวะกลืนลำบากแล้ว สาเหตุอื่นๆได้แก่ ก้อนเนื้องอกหรือมะเร็ง หรืออาจเกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างทางกายภาพของอวัยวะที่เกี่ยวข้อง

ภาวะกลืนลำบาก (dysphagia) หมายถึง การที่ผู้ป่วยมีความผิดปกติของการควบคุมกล้ามเนื้อและอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการกลืน ทำให้กลืนอาหารและน้ำลำบาก กลืนแล้วไม่ลงหลอดอาหาร มีอาหารหรือน้ำออกทางจมูก หรือ สำลักลงหลอดลม ซึ่งภาวะเหล่านี้อาจทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตลดลง มีปัญหาทุพโภชนาการ ขาดน้ำและสารอาหาร เสียสมดุลเกลือแร่ ที่สำคัญคือปัญหาปอดอักเสบติดเชื้อจากการสำลัก (aspiration pneumonia) ส่งผลทำให้ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งภาวะปอดอักเสบติดเชื้อจากการสำลักนั้นเป็นสาเหตุลำดับต้นๆที่ทำให้ผู้ป่วยสูงอายุเสียชีวิต

ยังไม่นับว่าผู้ป่วยมีโอกาสเสียชีวิตจากการอุดกั้นทางเดินหายใจเพราะสำลักเศษอาหารได้ด้วยเช่นกัน หากผู้ป่วยต้องได้รับอาหารและน้ำทางสายยาง (tube feeding) หลักฐานทางวิชาการบ่งชี้ว่า tube feeding ไม่สามารถลดปัญหาปอดอักเสบติดเชื้อจากการสำลักได้เพราะถึงไม่ได้รับประทานอาหารทางปากแล้วก็ยังมีน้ำลาย มีเสมหะที่อาจเต็มไปด้วยเชื้อโรคร้ายแรงเนื่องจากสภาพภายในช่องปากและลำคอไม่ได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม เวลาผู้ป่วย aspirate หรือการที่มีน้ำลายไหลหรือสำลักลงไปในหลอดลมแต่ละครั้งไม่ได้ทำให้เกิด aspiration pneumonia เสมอไป ปัจจัยสำคัญที่เพิ่มหรือลดความเสี่ยงในการติดเชื้อที่ปอดก็คือสุขภาพช่องปากนั่นเอง ในปัจจุบัน หลักฐานวิชาการยืนยันว่าการดูแลสุขภาพช่องปากสามารถลดปัญหาปอดอักเสบติดเชื้อในผู้สูงอายุได้

ความท้าทายในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้คือการดูแลทำความสะอาดช่องปากหรือทำการรักษาทางทันตกรรมให้กับผู้ป่วยแม้จะมีความยุ่งยากซับซ้อน เช่น ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารได้ ไม่ยอมอ้าปาก กล้ามเนื้อเกร็ง สั่น และที่สำคัญที่สุดคือ ทำอย่างไรไม่ให้สำลักขณะทำการดูแลรักษา ท่ามกลางความท้าทายเหล่านี้ สิ่งที่ดูจะง่ายกว่าการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มอื่น คือ ทันตบุคลากรน่าจะไม่ต้องเหนื่อยมากในการที่จะทำให้สหสาขาวิชาชีพอื่นๆหรือญาติของผู้ป่วยเห็นความสำคัญของสุขภาพช่องปาก บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขที่ทำงานกับผู้สูงอายุส่วนมากตระหนักในความสัมพันธ์ของสุขภาพช่องปากกับปัญหาปอดอักเสบติดเชื้อจากการสำลัก เพียงแต่ทันตบุคลากรเองยังมีองค์ความรู้ในเรื่องนี้ค่อนข้างน้อย เพราะเนื้อหาเรื่องการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบากแทบไม่ได้ถูกบรรจุอยู่ในหลักสูตรไม่ว่าจะก่อนปริญญาหรือหลังปริญญา

  • ริมฝีปากปิดไม่สนิท
  • อาจมีน้ำลายไหล (drooling)
  • ไม่สามารถเคลื่อนไหวลิ้นเพื่อคลุกเคล้าอาหาร ดันกดแนบกับเพดานปาก หรือส่งผ่านอาหารลงสู่คอหอยได้
  • มีปัญหาในการเคี้ยว
  • อาจจะปากแห้งน้ำลายน้อย
  • หลังรับประทานอาหารเสร็จแล้วจะพบว่ามีเศษอาหารค้างอยู่บริเวณ vestibule (food pouch หรือ food pocketing)
  • อาจแหงนหน้าเวลากลืน กลืนซ้ำ
  • มีอาหารและน้ำกลับออกมาที่ช่องปากหรือล้นออกทางจมูก
  • กลืนช้า กลืนซ้ำ
  • รู้สึกกลืนติดบริเวณลำคอ
  • ไอ สำลัก
  • เสียงเปลี่ยนขณะรับประทานอาหาร
  • รู้สึกกลืนติดบริเวณหน้าอก
  • มี refluxทำให้รู้สึกแสบร้อนที่บริเวณหน้าอก (heartburn)

นอกจากภาวะกลืนลำบาก (dysphagia) แล้ว ในผู้สูงอายุอาจมีภาวะกลืนช้าที่เรียกว่า presbyphagia ได้ด้วย presbyphagia เกิดจากการเปลี่ยนแปลงอันเป็นส่วนผสมของกระบวนการชราภาพ เช่น ความแข็งแรงของลิ้นและกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการเคี้ยว การกลืนลดลงความยืดหยุ่นของเส้นเอ็นรอบๆของกระดูกไฮออยด์ลดลง หรือเป็นผลจากความผิดปกติ เช่น การสูญเสียฟัน ทำให้เคี้ยวอาหารได้ไม่มีประสิทธิภาพ ดังนั้นเวลาทันตบุคลากรให้การรักษาทางทันตกรรมจึงต้องให้ความระมัดระวังเป็นพิเศษหากทำหัตถการที่ใช้น้ำ เนื่องจากผู้ป่วยอาจจะสำลักน้ำได้ บทบาทหน้าที่ที่สำคัญที่สุดของทันตบุคลากรคือการพยายามให้ถึงที่สุดที่จะให้ผู้ป่วยดูแลทำความสะอาดช่องปากตนเองหรือให้ผู้ดูแลทำความสะอาดช่องปากให้ผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ หากพบผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีความเสี่ยงภาวะกลืนลำบาก ทันตบุคลาการสามารถส่งต่อผู้ป่วยหรือแนะนำให้ผู้ป่วยหรือญาติพาผู้ป่วยไปพบกับแพทย์สาขาเวชศาสตร์ฟื้นฟู ซึ่งจะสามารถประเมินภาวะกลืนลำบากโดยการตรวจร่างกายโดยละเอียด ทำการทดสอบการกลืน หรือ ใช้การส่องกล้อง videoendoscopy (VE) ร่วมกับการกลืนแบเรียมแล้วประเมินการกลืนด้วยเครื่อง videofluoroscopy (VF)

ที่มาของภาพ: www.healthhub.sg

ซึ่งขั้นตอนแรกก่อนที่แพทย์จะทำการทดสอบการกลืนด้วยการให้ผู้ป่วยกลืนน้ำปริมาณ 3 มล. ได้นั้น protocol สากลเขียนไว้ชัดเจนว่าจะทำได้ต่อเมื่อช่องปากสะอาด หากช่องปากไม่สะอาดให้ทำความสะอาดช่องปากก่อนเสมอ หากไม่สามารถทำได้ให้งดการให้อาหารและน้ำทางปาก เหล่านี้ล้วนเป็นการตอกย้ำถึงความสำคัญของสุขภาพช่องปากและบทบาทของทันตบุคลากรที่จะเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของทีมสหสาขาวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ นอกจากนี้การทำให้อวัยวะในช่องปากพร้อมที่สุดที่จะบดเคี้ยวและทำหน้าที่ในการกลืนก็เป็นหน้าที่โดยตรงของทันตบุคลากร ทันตแพทย์สามารถทำ obturator ดัดแปลงชิ้นฟันเทียมทำ palatal augmentation ให้เพดานหนาขึ้นทำให้ลิ้นที่อาจจะถูกผ่าตัดออกไปบางส่วนหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงสามารถทำหน้าที่ได้ดีขึ้นอีกด้วย

ดังนั้นวิชาชีพทันตแพทย์อาจต้องพิจารณาเพิ่มเนื้อหาเรื่องนี้ไปในหลักสูตรก่อนหรือหลังปริญญา หรือ จัดเป็นหัวข้อในการอบรมเพื่อการศึกษาต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเป็นการตรวจประเมินเบื้องต้น การป้องกันการสำลัก เทคนิคการทำความสะอาดช่องปากในผู้ป่วยกลุ่มนี้ หัตถการและวิธีที่จะช่วยบำบัดฟื้นฟูภาวะการกลืน อันจะเป็นประโยชน์กับผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่จะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆในที่สุด

References:

  1. Alagiakrishnan K, Bhanji RA, Kurian M. Evaluation and management of oropharyngeal dysphagia in different types of dementia: a systematic review. Arch GerontolGeriatr. 2013 Jan-Feb;56(1):1-9.
  2. Müller F. Oral Hygiene Reduces the Mortality from Aspiration Pneumonia in Frail Elders. J Dent Res. 2015 Mar; 94(3 Suppl): 14S–16S.
  3. ภัทรา วัฒนพันธุ์ การประเมินผู้ป่วยภาวะกลืนลำบาก. Srinagarind Med J 2014;29 (Suppl).

บทความอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

??????????? thaidentalmag.com