แนวทางการใช้ฟลูออไรด์สำหรับเด็ก(ทบทวน พ.ศ.2559)

ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ (Fluoride toothpaste)

การใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ที่ความเข้มข้น 1000, 1055, 1100และ 1250 ส่วนในล้านส่วนสามารถลดฟันผุในชุดฟันผสมและฟันแท้ได้เฉลี่ยร้อยละ 23 (ร้อยละ 19-27) โดยความเข้มข้นของฟลูออไรด์ 1,500 ส่วนในล้านส่วน จะส่งผลให้ประสิทธิภาพในการป้องกันฟันผุเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 6 เมื่อเปรียบเทียบกับ 1,000 ส่วนในล้านส่วน(3) ในฟันน้ำนมการใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ประมาณ 1,000 ส่วนในล้านส่วนสามารถลดฟันผุได้ร้อยละ 31 สำหรับประสิทธิภาพในการลดฟันผุของยาสีฟันที่มีความเข้มข้นของฟลูออไรด์น้อยกว่า 600 ส่วนในล้านส่วน ยังไม่ชัดเจน (4)

ข้อบ่งชี้

แนะนำให้ใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ในทุกกลุ่มอายุ และทุกระดับความเสี่ยงต่อการเกิดฟันผุเพราะเป็นการป้องกันฟันผุขั้นพื้นฐาน

วิธีใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์

• แปรงฟันด้วยยาสีฟันผสมฟลูออไรด์อย่างน้อยวันละ 2 ครั้งคือเช้าและก่อนนอน
• ผลข้างเคียงของการใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ในเด็กคือการกลืนยาสีฟันซึ่งจะส่งผลให้เด็กได้รับฟลูออไรด์มากเกินไปและเพิ่มโอกาสการเกิดฟันตกกระ เพื่อลดโอกาสเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ แนะนำการใช้ดังตารางที่ 1 และ 2
• การใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ในเด็กเล็กต้องใช้ด้วยความระมัดระวังโดยเฉพาะช่วงก่อนอายุ 2 ปีซึ่งเป็นช่วงเวลาที่เสี่ยงมากที่สุดต่อการเกิดฟันตกกระของฟันหน้าแท้บน(5) ส่วนการใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ในเด็กที่สามารถควบคุมการกลืนได้แล้วควรบ้วนน้ำแต่น้อยเพื่อให้ฟลูออไรด์อยู่ในช่องปากมากที่สุด(6,7)
• ในกรณีที่เด็กมีความเสี่ยงต่อการเกิดฟันผุสูงอาจพิจารณาใช้ยาสีฟันที่มีความเข้มข้นของฟลูออไรด์มากกว่า 1,000 แต่ไม่เกิน1,500 ส่วนในล้านส่วน(8) โดยผู้ปกครองเป็นผู้แปรงฟันและดูแลไม่ให้เด็กกลืนยาสีฟัน

ตารางที่ 1 แสดงปริมาณยาสีฟันฟลูออไรด์ที่แนะนำ (9)

ตารางที่ 2 ปริมาณยาสีฟันและปริมาณฟลูออไรด์ของยาสีฟันความเข้มข้นฟลูออไรด์ 1,000 ส่วนในล้านส่วน

ยาอมบ้วนปากผสมฟลูออไรด์
(Fluoride mouthrinse)

การใช้ยาอมบ้วนปากผสมฟลูออไรด์พบว่าสามารถป้องกันฟันผุได้ร้อยละ 28(10) ยาอมบ้วนปากผสมฟลูออไรด์ที่ใช้ได้แก่ โซเดียมฟลูออไรด์ (Sodium fluoride, NaF) ร้อยละ 0.05 แนะนำให้ใช้วันละครั้งและNaF ร้อยละ 0.2 แนะนำให้ใช้อาทิตย์ละ 1-2 ครั้งและควรเลือกใช้ชนิดที่ไม่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์

ข้อบ่งชี้

ผู้ที่มีความความเสี่ยงต่อการเกิดฟันผุสูงและมีอายุตั้งแต่ 6 ปีขึ้นไปที่สามารถควบคุมการกลืนและบ้วนทิ้งได้

วิธีใช้ยาอมบ้วนปากผสมฟลูออไรด์

• ใช้ปริมาณ 5-10 มิลลิลิตร อมและกลั้วให้ทั่วปากเป็นเวลาอย่างน้อย 1 นาที โดยความเข้มข้นและปริมาณฟลูออไรด์ของยาอมบ้วนปากฟลูออไรด์แสดงในตารางที่ 3
• ไม่ดื่มน้ำหรือรับประทานอาหารหลังใช้อย่างน้อย 30 นาที (11,12)
• ไม่ใช้ในเวลาเดียวกับการแปรงฟันเพื่อเพิ่มความถี่ของการสัมผัสกับฟลูออไรด์

ตารางที่ 3 แสดงความเข้มข้นและปริมาณฟลูออไรด์ของยาอมบ้วนปากฟลูออไรด์ปริมาตร 5-10 มิลลิลิตร

ฟลูออไรด์เสริม (Fluoride supplement)

การใช้ฟลูออไรด์เสริมเป็นอีกวิธีที่พบว่าสามารถป้องกันฟันผุได้จากการศึกษาพบความสัมพันธ์ ระหว่างการรับประทานฟลูออไรด์เสริมในช่วงอายุ 6 ปีแรกกับฟันตกกระ โดยพบฟันตกกระระดับอ่อน มากถึงอ่อน (very mild to mild fluorosis) ซึ่งมีผลกระทบต่อความสวยงามไม่มากนัก(13, 14)

ข้อบ่งชี้

เด็กที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดฟันผุสูง

วิธีจ่ายฟลูออไรด์เสริม

การจ่ายฟลูออไรด์เสริมมีข้อพิจารณาดังนี้

• ก่อนจ่ายฟลูออไรด์เสริมต้องประเมินปริมาณฟลูออไรด์ที่เด็กได้รับจากแหล่งต่างๆ เช่น จากน้ำดื่ม นม ยาสีฟัน เป็นต้นเพื่อป้องกันไม่ให้เด็กได้รับฟลูออไรด์เกิน 0.05-0.07 มิลลิกรัมฟลูออไรด์ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม
• ขนาดของฟลูออไรด์เสริมพิจารณาจากอายุน้ำหนักตัวและความเข้มข้นของฟลูออไรด์ในน้ำดื่มดังตารางที่ 5 ซึ่งจะพิจารณาจ่ายฟลูออไรด์เสริม เมื่อความเข้มข้นของฟลูออไรด์ในน้ำดื่มน้อยกว่า 0.3 ส่วนในล้านส่วน
• ต้องประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดฟันผุเป็นระยะ หากความเสี่ยงลดลงก็ไม่จำเป็นต้องได้รับฟลูออไรด์เสริม
• การจ่ายฟลูออไรด์เสริมแต่ละครั้งไม่ควรจ่ายเกิน 120 มิลลิกรัมฟลูออไรด์(15) เนื่องจากปริมาณดังกล่าวเป็นขนาดที่เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตสำหรับเด็กที่หนักต่ำกว่า 8 กิโลกรัม และเป็นขนาดที่อาจก่อให้เกิดภาวะพิษในเด็กที่หนัก 24 กิโลกรัมหรือต่ำกว่า (16)
• ควรแบ่งขนาดยาที่ควรจะได้รับในแต่ละวันออกเป็นหลาย ๆ ครั้ง เช่น ถ้าเด็กควรจะได้รับวันละ0.5 มิลลิกรัมฟลูออไรด์ ควรแบ่งให้ 0.25 มิลลิกรัมฟลูออไรด์ เช้า 1 ครั้ง และเย็น 1 ครั้ง จะได้ผลในการป้องกันดีกว่า
• แนะนำให้อมฟลูออไรด์เสริมเพื่อให้ยาสัมผัสฟันก่อนกลืน หรือละลายน้ำแล้วให้ดื่มทีละน้อยจนหมด

หมายเหตุ

• กรุงเทพมหานครมีปริมาณฟลูออไรด์ในน้ำประปา 0.12 ± 0.4 ส่วนในล้านส่วน
• องค์การอาหารและยาได้มีข้อกำหนดให้น้ำดื่มบรรจุขวดมีฟลูออไรด์ได้ไม่เกิน 0.7 ส่วนในล้านส่วน
• ข้อมูลฟลูออไรด์ในน้ำบริโภคสามารถหาได้ที่ www.thaidental.net และ www.dental.anamai.moph.go.th

ตารางที่ 5 การจ่ายฟลูออไรด์เสริม (17)

ฟลูออไรด์เจลสำหรับใช้ที่บ้าน
(Home fluoride gel)

ข้อบ่งชี้

การใช้ฟลูออไรด์ชนิดนี้แนะนำให้ใช้ในผู้มีความเสี่ยงต่อการเกิดฟันผุสูงและมีอายุตั้งแต่6 ปีขึ้นไป(18,19) สารประกอบฟลูออไรด์ที่ใช้ ได้แก่ NaF ร้อยละ 1.1 การนำไปใช้ต้องได้รับการสั่งจ่ายจากทันตแพทย์

วิธีใช้ฟลูออไรด์เจลสำหรับใช้ที่บ้าน

• หลังการแปรงฟันด้วยยาสีฟัน ให้บีบเจลเป็นริ้วบางๆ บนแปรงสีฟันแล้วนำไปทาบนตัวฟันให้ทั่ว หรืออาจใช้ถาดเคลือบฟลูออไรด์ ทิ้งไว้บนตัวฟันอย่างน้อย 1 นาที โดยเคลือบวันละหนึ่งครั้ง
• สำหรับเด็กให้บ้วนเจลส่วนเกินและบ้วนน้ำ สำหรับผู้ใหญ่บ้วนฟลูออไรด์ออกแต่ไม่ต้องบ้วนน้ำ
• ห้ามบ้วนน้ำ ดื่มน้ำ หรือรับประทานอาหาร เป็นเวลา 30 นาที ภายหลังการเคลือบหรือแปรงด้วยฟลูออไรด์เจล

ฟลูออไรด์เจล (Professional fluoride gel)

การใช้ฟลูออไรด์เจลสามารถป้องกันฟันผุได้ร้อยละ 28 ในฟันแท้ และสามารถลดอัตราฟันผุ อุด ถอนเฉลี่ยร้อยละ 20 ในฟันน้ำนม(20-22) แต่ไม่พบประสิทธิภาพในการยับยั้งการลุกลามของรอยฟันผุ(23)

ข้อบ่งชี้

เด็กมีความเสี่ยงต่อการเกิดฟันผุสูงและ อายุตั้งแต่ 6 ปีขึ้นไปที่สามารถให้ความร่วมมือในการเคลือบฟลูออไรด์(24)

สารประกอบฟลูออไรด์ที่ใช้ได้แก่ 1.23% Acidulated phosphate fluoride (APF), 2% Sodium fluoride (NaF) ความเข้มข้นและปริมาณฟลูออไรด์แสดงในตารางที่ 4

ตารางที่ 4
แสดงความเข้มข้นและปริมาณฟลูออไรด์ของฟลูออไรด์เจล

วิธีเคลือบฟลูออไรด์เจล(24)

• แปรงฟันหรือขัดฟัน
• เลือกขนาดถาด (tray) ที่เหมาะสมกับจำนวนฟันของเด็ก
• ใส่ปริมาณฟลูออไรด์เจลประมาณไม่เกิน 2 ใน 5 ของความสูงของถาด
• วางถาดที่มีฟลูออไรด์เจลครอบฟันบนและฟันล่าง ให้เด็กกัดไว้เป็นเวลา 4 นาที
• ขณะที่เคลือบใช้ที่ดูดน้ำลายตลอดเวลาเพื่อป้องกันการกลืนและดูดเจลส่วนเกินออกหลังจากเคลือบ (ไม่แนะนำให้ใช้ในกรณีที่ไม่มีเครื่องช่วยดูดน้ำลาย)
• ภายหลังการเคลือบฟลูออไรด์เจล ห้ามบ้วนน้ำ ดื่มน้ำ หรือรับประทานอาหาร เป็นเวลา 30 นาที

ฟลูออไรด์วาร์นิช (Fluoride varnish)

ฟลูออไรด์วาร์นิชมีประสิทธิภาพการป้องกันฟันผุร้อยละ 46 ในฟันแท้และร้อยละ 33 ในฟันน้ำนม(25)

ข้อบ่งชี้

• เด็กและวัยรุ่น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเด็กอายุน้อยกว่า 6 ปี หรือ ผู้ที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือ และมีความเสี่ยงต่อการเกิดฟันผุสูง
• ฟันเริ่มผุ (white spot lesion)

ข้อห้าม

• ผู้ที่มีประวัติการแพ้วัสดุที่มีลักษณะกาวเหนียวเป็นส่วนประกอบ เช่น พลาสเตอร์ยา หรือวัสดุทางทันตกรรมอื่น ๆ เช่น วัสดุพิมพ์ปาก ยาปิดแผลปริทันต์ (periodontal dressing) ซีเมนต์ และสารยึดติดต่าง ๆ (adhesive) ที่มักมีสาร Colophony เป็นส่วนประกอบ
• ผู้ที่มีแผลในปาก มีโรคเหงือก หรือมีการอักเสบของเนื้อเยื่อในช่องปาก(26)
• ผู้ที่เป็นโรคหอบหืด(27)

ฟลูออไรด์วาร์นิชที่ใช้มากที่สุดคือ 5% NaF ซึ่งมีความเข้มข้นของฟลูออไรด์ 22,600 ส่วนในล้านส่วนมีปริมาณฟลูออไรด์ 22.6 มิลลิกรัมฟลูออไรด์/มิลลิลิตร ปริมาณที่ใช้ในการทาฟลูออไรด์วาร์นิช เมื่อทาชุดฟันน้ำนม 0.25 มิลลิลิตร (ปริมาณฟลูออไรด์ 5.7 มิลลิกรัม) ชุดฟันผสม 0.4-0.5 มิลลิลิตร (ปริมาณฟลูออไรด์9- 11.3 มิลลิกรัม)

วิธีการทาฟลูออไรด์วาร์นิช

• ทำความสะอาดฟันโดยเช็ดฟัน ขัดฟัน หรือแปรงฟัน
• ใช้พู่กันทาฟลูออไรด์วาร์นิชบางๆ บนผิวฟันโดยเน้นการทาฟันที่เริ่มผุ และด้านที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดฟันผุสูง เช่น ด้านประชิดและด้านบดเคี้ยว หลีกเลี่ยงการทาโดนบริเวณเหงือก เพื่อลดโอกาสการแพ้หรืออาการระคายเคือง
• ภายหลังการทาฟลูออไรด์วาร์นิช ควรเลี่ยงอาหารแข็งอย่างน้อย 2 ชั่วโมง และงดการแปรงฟันในวันที่ทาฟลูออไรด์วาร์นิช เพื่อเพิ่มเวลาการยึดติดและการปล่อยฟลูออไรด์สู่ผิวเคลือบฟัน(28)

ซิลเวอร์ไดอะมีนฟลูออไรด์
(Silver diamine fluoride, SDF)

SDF เป็นสารละลายที่ ใช้ทาบนผิวฟันหรือฟันผุเพื่อหวังผลในการยับยั้งและป้องกันฟันผุ รวมทั้งลด การเสียวฟัน (Dentin Hypersensitivity) สูตรทางเคมีของ SDF คือ Ag(NH 3)2F

กระบวนการป้องกันและยับยั้งฟันผุของ SDF เกิดจากส่วนประกอบของ SDF คือ Silver และ Fluoride โดยเมื่อทา SDF ลงไปในบริเวณที่มี exposed sensitive dentin ส่วน aqueous silver ที่มีความความเข้มข้นสูงจะทำให้เกิดชั้น (squamous layer) ของ silver protein conjugates forms บน dentin และปิด dentinal tubule(29,30) ทำให้ dentin เพิ่มความทนต่อกรดและการย่อยของเอนไซม์(31) เกิด Hydroxyapatite และ Fluoroapatiteบน exposed organic matrix ร่วมกับ silver chloride และ metallic silver นอกจากนี้ SDF มีฤทธิ์ยับยั้ง matrix metalloproteinases (MMPs) (30,31) Cathepsinsและ bacterial collagenase ที่ไปทำลาย dentin organic matrix (30)

ข้อบ่งชี้

• ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดฟันผุสูงมาก เช่น เด็กที่มี salivary dysfunction (Xerostomia), severe early childhood caries
• ผู้ป่วยที่ไม่สามารถทำฟันตามปกติได้เนื่องจากปัญหาด้านสุขภาพกายหรือสุขภาพจิต เช่น เด็กเล็กที่ไม่สามารถให้ความร่วมมือได้ Immunocompromised patient(32) ผู้ป่วยที่อาจต้องได้รับการรักษาทางทันตกรรมภายใต้การดมยาสลบแต่ยังไม่ได้รับการรักษาหรือไม่สามารถดมยาสลบได้
• ผู้ป่วยที่มีรอยผุมากหลายตำแหน่งและไม่สามารถทำการรักษาได้ทั้งหมดในครั้งเดียว
• รอยผุที่ทำการรักษาได้ยาก เช่น ฟันผุซ้ำบริเวณขอบของครอบฟัน ฟันผุบริเวณรอยแยกราก เป็นต้น
• ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้าถึงบริการทางทันตกรรม

ข้อห้าม

ผู้ที่แพ้โลหะเงิน ผู้ที่มีอาการ Ulcerative gingivitis หรือ Stomatitis

วิธีการทา SDF

• แนะนำให้ใช้ 38% SDF โดยใช้ปริมาณครั้งละ 25 µl (1 หยด) ต่อน้ำหนักตัว 10 กิโลกรัม
• กันน้ำลายฟันที่มีรอยผุด้วยก๊อซ หากรอยผุอยู่ใกล้เหงือกให้ทาวาสลีนบนเหงือกบริเวณใกล้เคียงนั้น
• เป่าฟันและรอยผุให้แห้งด้วย Triple syringe
• ใช้ Microsponge ทา SDF ลงบนรอยผุ โดยปกติ 1 หยด ของ SDF (25 µl) สามารถใช้ทาบนฟันได้ประมาณ 5 ซี่
• รอให้ SDF ซึมลงสู่เนื้อฟันประมาณ 1 นาที
• ล้างส่วนเกินออกด้วยน้ำจาก Triple syringe

ข้อควรพิจารณา

• รอยโรคฟันผุที่ถูกทาด้วย SDF แล้วหยุดผุ (Arrested caries) จะมีสีน้ำตาล ดำ (ผิวหรือเนื้อฟันปกติจะไม่ติดสี)
• วัสดุอุดหรือครอบฟันที่โดน SDF อาจจะติดสี แต่สามารถกำจัดออกโดยการขัดผิวที่ติดสีออกได้ ยกเว้นส่วนขอบหรือรอยต่อของวัสดุกับเนื้อฟันที่อาจจะไม่สามารถขัดออกได้
• หาก SDF โดนเหงือกหรือผิวหนังจะติดสีฟ้าเทา ซึ่งล้างไม่ออก แต่จะหายไปเองใน 2-3 อาทิตย์
• หาก SDF เปื้อนสิ่งของหรือเสื้อผ้า อาจจะเช็ดหรือซักไม่ออก
• หลังจากทา SDF เพื่อชะลอการลุกลามของฟันผุแล้ว เมื่อผู้ป่วยและปัจจัยอื่นๆ มีความพร้อมอาจพิจารณาทำการบูรณะฟันตามปกติต่อไป
• รอยผุควรได้รับการทา SDF ซ้ำ โดยทาอย่างน้อยปีละ 2 ครั้งไปจนกว่ารอยโรคจะหยุดผุ รอยผุได้รับการบูรณะ หรือฟันหลุดไปตามธรรมชาติ

น้ำดื่มผสมฟลูออไรด์(Fluoridated water)

การเติมฟลูออไรด์ในน้ำดื่มเป็นวิธีหนึ่งที่นำมาใช้ป้องกันฟันผุ เหมาะสำหรับพื้นที่ที่มีความชุกของโรคฟันผุสูงและมีระบบประปาที่ได้มาตรฐานโดยความเข้มข้นของฟลูออไรด์ในน้ำดื่มที่เหมาะสมในประเทศไทยคือ0.5 ส่วนในล้านส่วน(33) สำหรับประเทศไทยไม่มีการเติมฟลูออไรด์ในน้ำดื่ม

นมผสมฟลูออไรด์ (Fluoridated milk)

การเติมฟลูออไรด์ในนมเป็นวิธีหนึ่งที่นำมาใช้ป้องกันฟันผุ(34) ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้แนะนำเพื่อใช้ป้องกันฟันผุในเด็กและได้ระบุเหตุผลที่ใช้นมเป็นตัวกลางไว้ว่า นมมีคุณค่าทางโภชนาการ การเติมฟลูออไรด์ในนมทำได้ไม่ยาก การใช้นมฟลูออไรด์สามารถมุ่งเน้นไปยังชุมชนที่มีความต้องการสูงก่อนได้ และมักจะมีโครงการสนับสนุนให้แก่เด็กนักเรียน ประสิทธิภาพในการป้องกันฟันผุ หรือ ลดการลุกลามการเกิดฟันผุ ร้อยละ 31-78(35,36) โดยมีข้อแนะนำว่าประสิทธิผลจะเพิ่มขึ้นตามปริมาณฟลูออไรด์และจำนวนวันของการได้รับฟลูออไรด์ที่เพิ่มขึ้น

ข้อบ่งชี้

เกณฑ์ขององค์การอนามัยโลกในการเติมฟลูออไรด์ในนมดังนี้ (35-37)

• ความชุกของการเกิดโรคฟันผุในชุมชนที่จะใช้มาตรการฟลูออไรด์ในนมจะต้องอยู่ในระดับปานกลางถึงสูงเมื่อพิจารณาจากค่าเฉลี่ยฟันผุ อุด ถอน (DMFT) (เกณฑ์การจำแนกสภาวะโรคฟันผุในเด็กอายุ 12 ปี คือต่ำมาก:0.0-1.1 ต่ำ: 1.2-2.6 ปานกลาง: 2.7-4.4 สูง: 4.5-6.5 สูงมาก: >6.6)
• ต้องคำนึงถึงระดับฟลูออไรด์ในน้ำดื่มและพฤติกรรมการใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ของเด็ก
• ต้องมีการจัดระบบการเฝ้าระวังการได้รับฟลูออไรด์ของเด็ก โดยต้องมีห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจปริมาณฟลูออไรด์ในปัสสาวะของเด็ก เพื่อความปลอดภัยจากการได้รับฟลูออไรด์สูงเกินไปและเพื่อการกำกับความร่วมมือของเด็ก
• ระบบการจัดส่งนมฟลูออไรด์ให้ถึงตัวเด็กจะต้องทำได้อย่างสม่ำเสมอและรักษาคุณภาพของนมเป็นอย่างดี

ฟลูออไรด์ที่เติมในนมคือ โซเดียมฟลูออไรด์ สำนักทันตสาธารณสุข กรมอนามัย มีโครงการเติมฟลูออไรด์ในนมให้แก่เด็กนักเรียนในหลายพื้นที่ โดยเติมฟลูออไรด์ 0.5 มิลลิกรัม ในนมที่เด็กบริโภควันละ 200 มิลลิลิตร